Transcript Executive Summary
Acut coronaria syndroma
A késés szerepe a STEMI ellátása során
Dr. Szőke Sándor Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Budapest,2013.04.11.
Akut koronária szindróma besorolása (szívroham)
•
Non-STE ACS
• • •
Rizikó stratifikáció elengedhetetlen
•
STE ACS
• • •
Gyors reperfúzió elengedhetetlen 2
Célok a STEMI kezelésében
Plaque ruptura → v thomboticus occlusio
Myocardial.
perfusio Hospital halálozás magas (~10%) A kezelés célja: a halálozás csökkentése, mód: coronar ia áramlás visszaállítása Iv Thrombolysis Primer PCI
Miért előnyös a reperfusios kezelés STEMI-ben?
Korai myocardialis reperfusio Késői ( tartós ) myocardialis reperfusio Az infarctus mérete csökken „Open Artery” (IRA) Jobb bal kamra funkció •Remodeling gátlás •Jobb elektromos stabilitás •Collateralis erek Jobb túlélés Jobb túlélés
PCI vs fibrinolysis STEMI-ben: Rövidtávú kimenetel
23 vizsgálat meta-analysise; N = 7739 25 Gyakoriság (%) 20 15 10 5 0 Halál PCI Halál SHOCK nélkül ReMI Fibrinolysis Recur ischemia Össz.
stroke Hem stroke Major vérzés Halál, MI, stroke
Antman EM et al.
Circulation
. 2004;110:588-636.
Modified from Keeley EC et al.
Lancet
. 2003;361:13-20.
PCI vs fibrinolysis STEMI-ben: Hosszútávú kimenetel
23 vizsgálat meta-analysise Gyakoriság (%) 15 10 5 0 35 30 25 20 Halál PCI Halál SHOCK nélkül Recur MI Fibrinolysis Recur ischemia Halál MI stroke
Antman EM et al.
Circulation
. 2004;110:588-636.
Modified from Keeley EC et al.
Lancet
. 2003;361:13-20.
ACC/AHA STEMI guidelines: Szempontok a reperfusio módjának megválasztására
Fibrinolysis Primer PCI
• • •
Korai jelentkezés (tünetek kezdete óta ≤3 óra) Ha az inva zív stratégia nem jön szóba Az invazív stratégiával járó késés
–
Door-to-balloon időnél idő >1 órával hosszabb a door-to-needle
–
>90 perces door-to-balloon idő
• • • • •
Nagy gyakorlatú labor Nagy rizikójú STEMI Fibrinolysis kontraindikált Késői jelentkezés
–
Tünetek kezdete óta >3 órája STEMI diagn ózisa kétséges
Antman EM et al.
Circulation
. 2004;109:2480-6.
Nagy rizikóra utaló tényezők a
CARESS-in AMI-ban
•
extensiv ST-elevatio
•
újkeletű BTSZB
•
megelőző MI
•
Szívelégtelenség (Killip >2)
•
LVEF <35% inferior AMI-ban
•
Anterior AMI önmagában legalább 2 elvezetésben lévő 2 mm-es STE-val
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
8
PCI időfaktora
az ajtó ballon idö
30 napos mortalitás (%)
16 14 12 10 2 0 8 6 4 0-60 61-75 76-90 91 no PCI
„door-to-balloon time” (perc) Circulation 1999; 100: 14-20
PCI időfaktora a teljes ischaemias idö
1 éves mortalitás (%)
10 9 8 3 2 1 0 7 6 5 4 60 120 180 240
Ischaemiás idő (perc)
300 360
Circulation 2004; 109: 1223-25
PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás
• • • • •
Amennyiben azonnal elvégezhető, PCI javasolt STEMI-ben (valódi posterior infarctusban is), ill. újkeletű(nek tartott) BTSZB kal járó myocardialis infarctusban 12 órán belül fellépett panaszok esetén Ha a „door-to-balloon time” max. 90 perc Ha az operatőr min. 75 PCI-t végez évente Ha a laborban min. 200 PCI történik évente (min. 36 primer PCI)
PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás
• – – – –
Cardiogen shockban PCI javasolt
– –
ST-elevatioval, vagy BTSZB kal járó infarctusban 75 évnél fiatalabb betegekben Az infarctus
első 36 órájában
A shock első 18 órájában Revascularisatiora alkalmas betegekben Kivéve, ha a beteg nem egyezik bele, ill. nem alkalmas további intenzív kezelésre
PCI STEMI-ben: III osztályú ajánlás
•
Nem az infarctust okozó éren, ha a beteg haemodynamikailag stabil állapotban van
•
12 órán túl fennálló myocardialis infarctusban, ha a beteg tünetmentes és haemodynamikailag, ill. elektromosan stabil állapotban van
PCI STEMI-ben Célparaméterek
• • • • •
„door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
Emergens CABG-re max. 2% ban kerüljön sor PCI-ra a betegek min. 85% ban kerüljön sor A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
PCI STEMI-ben „real world”
• •
A PCI a STEMI kezelésének arany standardja Logisztikai okból STEMI-ben világszerte a betegek max. 29% a kerül primer PCI-ra
•
Igen sok primer PCI-val kezelt STEMI-s beteg az ajánlásokban elfogadottaknál később kerül kezelésre
– –
NRMI-3, -4: 4267 beteg Median „door-to-balloon time”: 180’ !
– –
„door-to-balloon time” <90’: <120’: 4,2% 15%
Current Opinion in Cardiology 2005; 20(6): 530-5
•
May 30, 2007 Conference Proceedings published in Circulation and
Mission: Lifeline
Launched
The Ideal STEMI System of Care Improving the System of Care for STEMI Patients
18
POE Point Of Entry Protocol (Belépési protkol) Improving the System of Care for STEMI Patients
19
Nemzeti Infarktus Regiszter GOKI
ACS
01-01.11.- 31.12.11
507 UA/NSTE MI † .
STEMI
307 (48%)
n= 307
STEMI n= 307
PCI STEMI-ben Célparaméterek
• • •
„door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
Emergens CABG-re max. 2% ban kerüljön sor
• •
PCI-ra a betegek min. 85% ban kerüljön sor A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
D2B from 90 to 60 Mortality
D2B from 60 to 30 Mortality minutes associated with
0.8% minutes associated with
0.5%
(Rathore et al, 2009 BMJ 338:b1807)
PCI STEMI-ben Célparaméterek
• • • • •
„door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
Emergens CABG-re max. 2% ban kerüljön sor PCI-ra a betegek min. 85% ban kerüljön sor A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)
STEMI n=307
PCI STEMI-ben Célparaméterek
• • • •
„door-to-balloon time” max. 90 perc helyett
a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc
Emergens CABG-re max. 2% ban kerüljön sor PCI-ra a betegek min. 85% ban kerüljön sor
•
A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS t kivéve)
„ Real world”
PRIMER TRANSPORT: 200+41=
241 min
SECUNDER TRANSPORT: 426+51=
477 min Primer vs. Secunder : 216 min
„ Ideal world”
Mit jelent a késés?
1 éves mortalitás (%) 10 9 8 3 2 1 0 7 6 5 4 60 120 180 240
Ischaemiás idő (perc)
300 360
Circulation 2004; 109: 1223-25
Ideális ellátásban a betegek töredéke részesült annak ellenére, hogy intézetünk mortalitási és kezelési mutatói jók.
A STEMI ellátás szervezése túlmutat az ajtó –ballon idő problematikáján.
A teljes ischaemias késés csökkentése a cél. Sürgető a prehospitális késési idő csökkentése és így a STEMI ellátás minőségének javítása.
A média és az orvosok szerepe kulcsfontosságú a lakosság tájékoztatásában (tartós fájdalom esetén hívj mentőt….. )
„ Primary Percutaneous Coronary Intervention medicine.
of
Mortality Teamwork (PPCI)
and smooth is the most complex, multi-disciplinary, and time-sensitive therapeutic intervention in the world of - Our process is measured in
Minutes
-Our outcomes are measured in terms
Transitions
are essential”
Ivan C. Rokos, MD, FACEP, FAHA, (FACC) Emergency Physician
Asst. Clinical Professor, UCLA Staff Physician, Olive View-UCLA Staff Physician, Northridge Hospital Los Angeles, CA