DR. CARLOS PAOLI RÁZURI

Jefe Of. Gestión de la Calidad y Control Interno RALL - ESSALUD Trujillo – Mayo 2013

      1.- Comprender la cronología de los sucesos que llevaron a la recuperación o muerte 2.-En procesos de enseñanza- aprendizaje (Pre y Post Grado) 3.- Valora la calidad del trabajo de todas las personas que intervinieron 4.- Permite realización de Auditorías Médicas 5.- Para trabajos de Investigación clínica 6.- Para analizar los casos que tienen IMPLICANCIA MÉDICO LEGAL

     Es ÚNICA : cada paciente tiene un Nª de H.C.

Es INTEGRAL: consigna estado de salud ó enfermedad.

Es CONFIDENCIAL : protege la intimidad del paciente.

Es SEGURA: impide que llegue a cualquier persona Es DISPONIBLE: sólo cuando lo requiere el personal autorizado.

 Es LEGIBLE : entendible por la persona que lo lea  Es VERAZ : revela exactamente los sucesos.

 Es COMPLETA: Tiene un Nª de Hojas, formularios propias de la Historia Clínica

Documento que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente, con VALOR LEGAL y sujeto a los preceptos o mandatos de la LEY, en cuanto a la veracidad de su contenido.

◦ LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842 ◦ ◦ Artic. 29º El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La información mínima que debe contener se rige por el reglamento de la presente ley

◦ Artic. 29º El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.

 Artic. 36º Los profesionales, técnicos y auxiliares son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.

 Artic. 109º procede la necropsia por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento de pacientes.

Tiene XII Capítulos y 39 Artículos FINALIDAD:  Garantizar al paciente su H.C. en forma oportuna en c/u de sus atenciones    Facilitar a los Profesionales de la Salud el acceso a una información integral del paciente en c/u de la etapas de la vida Contar permanentemente con un instrumento apropiado para la planificación, docencia é investigación en salud Establecer períodos de custodia.

 DEL USO: Los Profesionales de la Salud, Técnicos, auxiliares de Enfermería y Personal que tenga contacto laboral, deberá garantizar la INTEGRIDAD DE LOS REGISTROS, orden cronológico de compaginación y uso ético de su contenido

SANCIONES : Cualquier omisión ó infracción a la presente Directiva será pasible de SANCIÓN, de acuerdo a la legislación laboral y normas institucionales vigentes.

 Artic. 92º La H.C. es documento con uso legal en el que se registra el ACTO MÉDICO. Debe ser veraz y completo.

El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso y no incluir apreciaciones ó juicios de valor ajenos a su propósito.

 Artic. 93º No debe modificar ó adulterar el contenido de la H.C. ó de otro documento

 Artic 94º Solicitar permiso para estudios del informe de otros médicos.

 Artic 95º Mantener el anonimato del paciente para los casos de investigación INFRACCIONES Conducta del médico por acción u omisión que infrinjan los deberes, son infracciones sancionadas de acuerdo con la Ley, el Estatuto y el Reglamento del C.M.P.

     CIVIL PENAL ETICA ADMINISTRATIVA MORAL

 ES EL ANÁLISIS CRÍTICO Y SISTÉMICO DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICA, INCLUYENDO PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, USO DE RECURSOS Y LOS RESULTADOS DE LOS MISMOS EN CUANTO AL DESENLACE CLÍNICO Y CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

 LA FUENTE DE INFORMACIÓN ESENCIAL SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL Y SU RESULTADO ES INDUDABLEMENTE LA HISTORIA CLINICA

   Auditoria de calidad de registro Auditoría de caso Auditoria de riesgos asistenciales

• Emergencias • Consulta Externa • Hospitalización • Evaluación • Tratamiento • Educación • Registros • Llenado de H.C.

• Recetas • Exámenes de Lab.

• CITT • Varios • Mejorar • Recuperar • Mantener la salud y • La calidad de vida

 Los médicos tiene derecho a equivocarse y los pacientes a reclamar por sus errores.



¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica?

“la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro” mejorar la relación: S. Freud Es el componente social y cultural para MÉDICO – PACIENTE - COMUNIDAD

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Se basa en:

 Comunicación  Disponibilidad  Calidad y experiencia El paciente es una persona, no es un problema médico a resolver

    Entender .

Escuchar activamente.

Interpretar.

No debe centrarse en síntomas, sino en la persona.

 El órgano más importante para el manejo de la verdad es el OIDO y NO la LENGUA.

   Mejores cuidados.

Evitar intervenciones innecesarias.

Prevenir errores y conflictos.

 “El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto.

El amor nos hace aprender el arte y fuera de él no nacerá ningún médico” Paracelso