Transcript Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer

Cholécystite aiguë lithiasique :
quand opérer?
Fuks David
Institut Mutualiste Montsouris
Paris
Société de Chirurgie
de Lyon
Lithiase biliaire
• 10 à 15% population adulte occidentale
Jørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995
• Prédominance féminine 3/1
Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966
Histoire naturelle
• 1 à 4% /an symptomatique
NIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993
% survenue 20
complications 18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1
56
1011
1516
2021
Années
Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med 1982
Cholécystite aiguë lithiasique
• Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction
canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul
Incidence
Avant 50 ans
Après 50 ans
N=6317
N=2406
Douleurs non spécifiques
39%
16%
Appendicite
32%
15%
Cholécystite aiguë lithiasique
6%
21%
Occlusion
3%
12%
• Augmentation incidence x3
Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007
• Coût direct 5,8 milliards $ /an (US)
Kim WR Hepatology 2002
Critères diagnostiques
Avant 2007
• Absence critère consensuel diagnostic et gravité
Murphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Après 2007
Critères diagnostiques
A. Signes locaux d’inflammation
•
Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy
B. Signes généraux d’inflammation
• Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP
C. Examen morphologique
systématique
• Échographie, scanner, IRM
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
Critères de gravité
Grade I CAL légère
• Patient en bon état général, sans inflammation majeure
Grade II CAL modérée
• GB >18000/mm3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL
gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire
Grade III CAL sévère
•
Défaillance(s) d’organe(s) (hépatique, cardiologique, rénale,
pulmonaire, neurologique, hématologique)
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012
Quand opérer?
Antibiothérapie
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Evaluation de la gravité
Grade I
Grade II
Grade III
Quand opérer?
Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy
Juin 2010
with acute cholecystitis (Review)
Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR
Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people
with acute cholecystitis (Review)
Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR
Juin 2013
Quand opérer?
144
Table 1
K. Gurusamy, K. Samraj, C. Gluud, E. Wilson and B. R. Davidson
Characteristics of included trials
Reference
Year
Dávila et al.38
Johansson et al.39
Kolla et al.42
Lai et al.43
Lo et al.19
1999
2003
2004
1998
1998
Timing
of ELC
(days)
<
<
<
<
<
4
7
4
7
7
Timing
of DLC
(weeks)
Surgeon’s
experience
No. of
patients
(ELC : DLC)
Postrandomization
dropouts
(ELC : DLC)*
Early
surgery
required in
DLC group†
8
6–8
6–12
6–8
8–12
Not stated
Minimum 25 laparoscopic cholecystectomies
Surgical consultant
Minimum 50 laparoscopic cholecystectomies
More than 300 laparoscopic cholecystectomies
27 : 36
74 : 71
20 : 20
53 : 51
49 : 50
NS
0:2
0:0
0:5
1:5
5 (14)
18 (25)
0 (0)
8 (16)
9 (18)
Values in parentheses are percentages. *D id not have surgery. †T hose belonging to the delayed laparoscopic cholecystectomy (D L C) group who had
worsening, non-resolution or recurrence of acute cholecystitis had to undergo emergency surgery; there was no crossover from early laparoscopic
cholecystectomy (EL C) to D L C. N S, not stated.
Gurusamy K Br J Surg 2010
Table 2
Risk of bias in included trials
Quand opérer?
Bile duct injury
Reference
Dávila et al.38
Johansson et al.39
Kolla et al.42
Lai et al.43
Lo et al.19
ELC
0 of 27
0 of 74
1 of 20
0 of 53
0 of 49
DLC
Weight (%)
Risk ratio
1 of 36
1 of 71
0 of 20
0 of 51
1 of 50
26·9
31·8
10·4
30·9
0·44 (0 ·02, 10 ·41)
0·32 (0 ·01, 7 ·73)
3·00 (0 ·13, 69 ·52)
Not estimable
0·34 (0 ·01, 8 ·15)
100·0
0·64 (0 ·15, 2 ·65)
Risk ratio
• Nouvelle complication calculs 17-36%
• Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires)
M eta-analysis
of bile duct injury in dans
early (EL C)ce
versusdelayed
(D L C) laparoscopic cholecystectomy groups. Risk ratios ar
• 45%
de conversion
sous-groupe
Total
1 of 223
3 of 228
Heterogeneity: c2 = 1·32, 3 d.f., P = 0·73, I 2 = 0%
Test for overall effect: Z = 0·62, P = 0·54
0·01
0·1
Favours ELC
1
10
Favours DLC
K. Gurusamy, K. Samraj, C. Gluud, E. Wilson and B. R. Davidson
Fig. 2
with 95 per cent confidence intervals
eristics of included
trials
Table
3 Conversion and bile duct injury
39
Year
1999
2003
2004
1998
1998
Conversion to open surgery
Bile duct injury
Early
Timing
Timing
No. of
Postrandomization
surgery
ELC
DLC
Crossover* dropoutsElective† required in
ELC
D
of ELCReference
of DLC
Surgeon’s
patients
(days)
(weeks)
experience
(ELC : DLC)
(ELC : DLC)*
DLC group†
Dávila et al.38
1 of 27 (4)
6 of 36 (17)
4 of 5 (80)
2 of 31 (6)
0 of 27 (0)
1 of
39
Johansson
et
al.
23
of
74
(31)
20
of
69
(29)
10
of
18
(56)
10
of
51
(20)
0
of
74
(0)
1 of
<4
8
Not stated
27 : 36
NS
5 (14)
42
et al.
of 20 (25) cholecystectomies
5 of 20 (25)
0 of 20 (0)
0 of
< 7 Kolla 6–8
Minimum 25 5laparoscopic
74 : 71
0 : 2 5 of 20 (25) 18 (25) 1 of 20 (5)
Lai et al.43
11 of 53 (21)
11 of 46 (24)
2 of 8 (25)
9 of 38 (24)
0 of 53 (0)
0 of
<4
6–12
Surgical consultant
20 : 20
0:0
0 (0)
Lo et al.19
5 of 48 (10)
9 of 45 (20)
2 of 9 (22)
7 of 36 (19)
0 of 48 (0)
1 of
<7
6–8
Minimum 50 laparoscopic cholecystectomies
53 : 51
0:5
8 (16)
222 (20·3) cholecystectomies
51 of 216 (23·6)
3 of 2
< 7 All studies
8–12
More than 45
300oflaparoscopic
49 18
: 50of 40 (45)
1 : 533 of 176 (18·8)9 (18) 1 of 222 (0·5)
Values
parentheses
are percentages.
D ropouts
not undergo
surgery) cholecystectomy
were excluded. *T(D
hose
to the
eses are percentages.
*D idinnot
have surgery.
†T hose belonging
to (did
the delayed
laparoscopic
L C)belonging
group who
haddelayed laparoscopic cholecy
(D
L
C)
group
who
had
worsening,
non-resolution
or
recurrence
of
acute
cholecystitis.
†T
hose
belonging
to
D
L
C
esolution or recurrence of acute cholecystitis had to undergo emergency surgery; there was no crossover from early laparoscopic group who were successfully m
conservatively.
EL C) to D L C. N S,
not stated. EL C, early laparoscopic cholecystectomy.
Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010
calculated for these purposes. T he pooled odds ratio was
bias in included trials
cholecystectomy was necessary. T he proport
Quand opérer?
Conversion
144
Table 1
K. Gurusamy, K. Samraj,
Characteristics of included trials
Reference
Year
Dávila et al.38
Johansson et al.39
Kolla et al.42
Lai et al.43
Lo et al.19
1999
2003
2004
1998
1998
Timing
of ELC
(days)
<
<
<
<
<
4
7
4
7
7
Timing
of DLC
(weeks)
Surgeon’s
experience
8
6–8
6–12
6–8
8–12
Not stated
Minimum 25 laparoscopic cholecystectomies
Surgical consultant
Minimum 50 laparoscopic cholecystectomies
More than 300 laparoscopic cholecystectomies
No. o
patien
(ELC : D
27 : 3
74 : 7
20 : 2
53 : 5
49 : 5
Values in parentheses are percentages. *D id not have surgery. †T hose belonging to the delayed laparoscopic c
Quand opérer?
Plaies voies biliaires
Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
145
Bile duct injury
ELC
DLC
Weight (%)
Risk ratio
Dávila et al.
Johansson et al.39
Kolla et al.42
Lai et al.43
Lo et al.19
0 of 27
0 of 74
1 of 20
0 of 53
0 of 49
1 of 36
1 of 71
0 of 20
0 of 51
1 of 50
26·9
31·8
10·4
30·9
0·44 (0 ·02, 10 ·41)
0·32 (0 ·01, 7 ·73)
3·00 (0 ·13, 69 ·52)
Not estimable
0·34 (0 ·01, 8 ·15)
Total
1 of 223
3 of 228
100·0
0·64 (0 ·15, 2 ·65)
Reference
38
Heterogeneity: c2 = 1·32, 3 d.f., P = 0·73, I 2 = 0%
Test for overall effect: Z = 0·62, P = 0·54
Risk ratio
0·01
0·1
Favours ELC
1
10
Favours DLC
100
Fig. 2
M eta-analysis of bile duct injury in early (EL C) versusdelayed (D L C) laparoscopic cholecystectomy groups. Risk ratios are shown
with 95 per cent confidence intervals
Table 3
Conversion and bile duct injury
Conversion to open surgery
Reference
ELC
Dávila et al.38
Johansson et al.39
42
1 of 27 (4)
23 of 74 (31)
Bile duct injury
DLC
Gurusamy
K Crossover*
Br J Surg 2010Elective†
6 of 36 (17)
20 of 69 (29)
4 of 5 (80)
10 of 18 (56)
2 of 31 (6)
10 of 51 (20)
ELC
DLC
0 of 27 (0)
0 of 74 (0)
1 of 36 (3)
1 of 69 (1)
Quand opérer?
Pertes sanguines
Tardive > Précoce
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Durée totale d’hospitalisation
Précoce > Tardive
Gurusamy K Br J Surg 2010
Quand opérer?
Quel délai précisément?
NS (Gurasamy Cochrane 2006)
Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006
Coût
Canada, 2012
UK, 2010
UK, 2009
Coût
Différence 2000 $ Canadian en
faveur cholécystectomie précoce
Qualité de vie
Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée
Quand opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Antibiothérapie
Evaluation de la gravité
Grade I
Cholécystectomie
coelioscopique
précoce
Grade II
Grade III
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Antibiothérapie
Evaluation de la gravité
Grade I
Cholécystectomie
coelioscopique
précoce
Grade II
Grade III
Drainage
vésiculaire en
urgence
Traitement des défaillances d’organes
Faut-il opérer?
Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique
Antibiothérapie
Evaluation de la gravité
Grade I
Cholécystectomie
coelioscopique
précoce
Grade II
Grade III
Drainage
vésiculaire en
urgence
Faut-il opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé
• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après
drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même
hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Quand opérer?
• Non si patient conserve risque opératoire élevé
• Oui si:
– Après réduction phénomènes inflammatoires après
drainage (Grade II)
– Après correction des défaillances (Grade III)
• Au mieux cholécystectomie précoce au cours même
hospitalisation
Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
Conclusion
• La cholécystectomie précoce est
recommandée car elle sûre et permet de diminuer
la durée totale d’hospitalisation et donc le coût global
mais au prix d’une chirurgie plus longue.
• Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une
limite supérieure autour du 5ème jour.