Transcript trauma urinario-cano

HOSPITAL ALEMÁN NICARAGUENSE
BLOQUE DE CIRUGÍA
Trauma Urinario
Dra. Irina Cano Flores (MI)
Traumatismo Renal
0.7% de los
traumatismos T-A.
 6.5 x 100,000 hab
 20 – 30 años.
 Más frecuente en
varones. (4:1)
 Potencialmente graves.

Causas
1. Accidentes (tránsito, laborales, deportivos)
•
•
Traumas cerrados.
Traumas Abiertos.
2. Penetrantes.
3. Iatrogénicos o quirúrgicos.
Mecanismos de producción

Directos
 La lesión renal se produce por la acción directa
del agente agresor sobre el riñón.

Indirectos
 La lesión se produce por mecanismos de
aceleración, desacelaración o aumento de la
presión abdominal.
Clasificación

Cerrado o contuso. (80%)
 Desaceleración.
 Choque directo.

Abierto o penetrante. (20%)
 HPAB (60%)
 HPAF (40%)
Traumas Renales Cerrados







Con mecanismo directo:
Las fuerzas de cizallamiento que actúan puede ser breves e intensas
(golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de tráfico)
Lentas y constantes (aplastamientos).
Con mecanismo indirecto:
Desaceleración brusca.
Si la desaceleración es vertical (lesiones por precipitación), se
producirán elongaciones del pedículo renal.
Si la desaceleración es horizontal el riñón se lesionara al chocar con
la pared abdominal posterior.
Traumas Renales Abiertos




HPAF
El daño renal ocasionado es directamente proporcional a
la energía cinética cedida por el proyectil, y ésta es
función de su velocidad y de su masa.
Proyectiles con velocidades >914 m/seg, liberan mucha
energía cinética ocasionando un “fenómeno de
cavitación” que producirá lesiones tisulares más allá de
las ocasionadas en la trayectoria del proyectil.
Proyectiles con menor velocidad (305 m/seg) ceden
menos energía cinética produciendo lesiones tisulares
menores.
Traumas Renales Abiertos





HPAB:
La probabilidad de lesionar estructuras genitourinarias y vísceras
vecinas dependerá de su localización.
Las lesiones entre ambas líneas axilares anteriores (abdomen), afectan
a estructuras abdominales y renales de importancia (pedículo renal).
Las lesiones entre la línea axilar anterior y posterior (flanco), afectan
al parénquima renal y con menor frecuencia a vísceras
intraabdominales.
Las lesiones entre ambas líneas axilares posteriores (espalda),
tampoco afectan a vísceras intraabdominales y con menor frecuencia
al riñón debido al espesor muscular, óseo y fascial de la pared
abdominal posterior.
1-Contusión o
hematoma
subcapsular no
expansivo, sin
laceración
2- Hematoma
perirrenal no
expansivo,
laceración cortical
de < 1 cm de
profundidad, sin
extravasación.
3-Laceración
cortical de > 1 cm
de profundidad, sin
extravasación de
orina.
4- Laceración: a
través de la unión
corticomedular, y
llegando hasta el
interior del sistema
colector o vascular:
Lesión segmentaria
de una A o V renal
con hematoma
contenido.
5-Laceración:
estallido renal o
vascular: lesión o
avulsión del
pedículo renal.
Clasificación de Chatelain



Subdivide los TRC en 4 tipos basándose en los hallazgos
radiológicos.
Tipo I: En estas lesiones la cápsula renal está íntegra y no
existe extravasación perirrenal. Se incluyen aquí el
hematoma subcapsular y la fisura renal que afecta a un
cáliz.
Tipo II: La cápsula renal está rota y la fractura renal
puede o no afectar al sistema pielocalicial, existiendo un
hematoma o urohematoma perirrenal, suele haber poco
desplazamiento de los fragmentos y estar bien
vascularizados, conservándose la forma global del riñón.
Clasificación de Chatelain
Tipo III: Las fracturas son múltiples y la vía urinaria está
siempre lesionada, los fragmentos renales están muy separados
perdiéndose la forma global del riñón. Existen lesiones
arteriales intraparenquimatosas que producen zonas de
isquemia parcial o total. En ocasiones pueden existir
fragmentos renales que están completamente libres en el
urohematoma (estallido o pulpificación renal).
 Tipo IV: En este apartado se incluyen todas las lesiones del
pedículo vascular que se afecta en el 4-5% de los
traumatismos renales. Siendo la lesión únicamente arterial en
el 70% de los casos, venosa en el 20% y afectando a ambos
vasos en el 10%.

Clasificación de Chatelain
Lesiones Tipo I se consideran lesiones leves
(80% de los TRC)
 Tipo II se consideran graves (15% de los
TRC)
 Tipo III y IV son lesiones muy graves. (5%
de los TRC)

Diagnóstico

Anamnesis.
 Hora y escenario del incidente.
 Antec Qx. Renales.
 Anomalías renales conocidas.
Exploración física:
 Lesiones asociadas fuera del aparato genitourinario.
(14-75%)
 Hematuria (80-100%)
Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad
de la lesión renal.
La hematuria puede estar ausente en los traumatismos
que afectan al pedículo vascular renal y en los casos en
los que el traumatismo parenquimatoso se asocie a una
rotura completa del uréter homolateral.
Exploración física:



Contractura parietal y palpación de una masa dolorosa
en flanco. (por hematoma en expansión)
Ingreso con shock hipovolémico 1-20%
La anuria generalmente se debe al shock hipovolémico, si
una vez remontado el estado de shock persistiera la
anuria, pensar en: sd. de aplastamiento, paciente
monorreno, asociación con lesión del uréter contralateral
o rotura vesical, trombosis arterial o venosa u
obstrucción de la vía urinaria por coágulos o compresión
de la misma por un gran hematoma retroperitoneal a
tensión.

Pruebas analíticas:
 Hematuria macro o microscópica
 Análisis de orina con tiras reactivas
 Hematocrito seriado.
 Creatinina sérica basal.

Estudios Radiológicos.
1. Pacientes con TRP y hematuria de cualquier grado.
2. Pacientes con TRC y hematuria macroscópica.
3. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y
shock (hipotensión).
4. Pacientes con TRC con hematuria microscópica y
sospecha de lesión asociada importante.
Técnica de imagen

Ecografía inicial y seguimiento. Capaz de verificar la integridad o no del
riñón y diagnosticar la existencia de una colección perirrenal después de un
traumatismo.
Otros estudios:
 Urografía intravenosa (UIV) intraoperatoria urgencia.
○ Medio de contraste IV (2 ml/kg).
 La UIV estándar (completa).
 TAC pacientes estables.
 Resonancia magnética.
 Gammagrafía.
 Angiografía para el diagnóstico y para la embolización selectiva de
lesiones vasculares sangrantes.
 Urografía Intravenosa
Urografía Intravenosa
normal. Con medio de
contraste.
 La forma, tamaño y
posición de los riñones
son normales. Uréteres y
vejiga normales.

Tratamiento

Traumatismos Renales Menores:
 70-80%.
 Reposo en cama hasta que desaparezca la
hematuria.
 Analgésicos.
 Vigilancia de la evolución de las lesiones
(ecografía).
Traumatismos Renales Medios
(15% del total de los TR)
 El tratamiento controvertido, entre cirugía
precoz o tratamiento expectante.

Traumatismos renales
mayores





5-10% de los TR.
Pacientes con lesión renal importante (lesión del
pedículo renal, estallido renal, etc.)
Se suelen acompañar de lesiones asociadas graves
(entre el 33 y el 80%)
Un elevado porcentaje de pacientes presentan
signos de shock hipovolémico en el momento de
su admisión en Urgencias.
Abordaje es quirúrgico.
Tratamiento

Indicaciones para el tx. Qx:
 Inestabilidad hemodinámica con hematuria.
 Hematoma perirrenal expansivo o pulsátil
demostrado por Imagenologia.
 Avulsión de la arteria renal principal.
 Trombosis en un único riñón por angiografia.
Seguimiento







Exploración física.
Análisis de orina.
Radiología.
Función renal mediante análisis en suero.
Repetir las pruebas de imagen entre 2 y 4 días de la lesión.
La gammagrafía puede resultar útil para documentar la
recuperación funcional.
El seguimiento a largo plazo debería incluir una vigilancia
específica ante la posible aparición de hipertensión
renovascular.
Complicaciones









Hemorragia.
Infección.
Abscesos perirrenales.
Sepsis.
Hipertesión renal.
Fístula urinaria.
Urinoma por extravasación de orina en cavidad.
Formación de cálculos y pielonefritis crónica.
Fístula arteriovenosa y seudoaneurismas.
Traumatismo ureteral

El traumatismo externo, poco frecuente.
 Debido a su escaso calibre, a su situación
retroperitoneal y su discreta movilidad.

El 75% son iatrogénicas
 Por su estrecha relación con otros órganos,
(grandes vasos, útero y colon)

El incremento de los procedimientos
endourológicos en el uréter ha
aumentado las lesiones iatrogénicas de
esta etiología.
Lesiones Ureterales





Por traumatismos externos (0,5%-1% de todos los traumatismos
urológicos).
La lesión del uréter en los traumatismos abdominales penetrantes está
presente en el 2-17% de éstos, siendo excepcional en los cerrados.
Penetrantes: HPAF (67%y el 97%). HPAB (9%)
Las lesiones ureterales yatrogénicas, son más frecuentes que las renales y
se producen en el 0,9% de las intervenciones quirúrgicas sobre el área
abdominal y pélvica.
Son más frecuentes en mujeres dado que la causa más importante es la
yatrogenia ginecológica; al contrario las lesiones por agentes externos
son más frecuentes en varones.
Ambos uréteres se afectan con igual frecuencia.
 Lesión ureteral bilateral es excepcional.
 Lesión más frecuente es la transección total o parcial
del mismo con salida inmediata de la orina al espacio
retroperitoneal.
 Lesión de localiza predominantemente en el uréter alto
y medio (73%) y bajo (27%).
 Aproximadamente el 90% presentan lesiones
asociadas.

Etiología
Yatrogenia Quirúrgica
2. Traumas penetrantes
3. Traumas Cerrados (infrecuente)
 Mecanismos de producción:
1.
 Directo
 Indirecto
Clínica

El signo clínico más frecuente es la hematuria.
 Macroscópica (27%)
 Microscópica (26%)

Suele ser transitoria y pasa desapercibida en la
mayoría de los casos, enmascarada por la
clínica producida por las lesiones asociadas.
 Entre el 23% y el 45% de los casos no existe
hematuria.
Clínica



Si la lesión ureteral no se diagnostica de forma
precoz, el flujo constante de orina al
retroperitoneo produce un pseudoquiste
pararrenal o urinoma.
Diagnosticándose la lesión de forma tardía debido
a la sintomatología producida por el urinoma.
Masa en flanco, empastamiento lumbar, fístula
urinaria a través de la herida de laparotomía o el
drenaje, etc.
Sospechar lesión ureteral
En todos los pacientes con traumatismo
externo cerrado producido por brusca
desaceleración o precipitación.
 En los pacientes con heridas penetrantes
abdominales.
 La presencia de hematuria
 La fractura de alguna apófisis transversa.

Diagnóstico


La extravasación del medio de contraste radiológico es
condición indispensable.
El dx se suele hacer con una UIV intraoperatoria con
inyección única y una TC. Si la TC no permite emitir un
dx, realizar entonces una UIV o una pieloureterografía
retrógrada.
Tratamiento


Las lesiones menores se pueden tratar mediante
catéteres ureterales o colocando un catéter de
nefrostomía.
Tx. Quirúrgico


1.
2.
3.
4.
En las lesiones completas, el tipo de procedimiento
reconstructor dependerá de la naturaleza y de la ubicación de
la lesión.
Las opciones son:
Tercio superior: ureteroureterostomía.
Tercio medio: ureteroureterostomía, o colgajo de Boari y
reimplantación.
Tercio inferior: reimplantación directa o fijación al psoas
(psoas hitch) o cistoplastia de Blandy.
Pérdida completa del uréter: interposición ileal (diferida) o
autotransplante (diferido). Realizar un control de daños: ligar
el uréter, realizar una nefrostomía percutánea.
Traumatismo vesical



Por su situación anatómica dentro de la pelvis ósea, no
suele resultar dañada como consecuencia de los
traumatismos abdominales abiertos o cerrados.
Especialmente cuando la vejiga está vacía, excepto si es
penetrada por una espícula ósea, arma blanca o proyectil
de arma de fuego.
Cuando está llena, la presión brusca sobre el bajo
abdomen se transmite a la vejiga y facilita su ruptura.
La presión necesaria para romper una vejiga sana es
superior a la fisiológica del interior vesical (más de 300
cm H2O).
Los traumatismos cerrados
representan entre el 67%86% de los traumas vesicales.
 Rotura vesical en el 5-15% de
las fx. pélvicas.

Etiología y mecanismos de
producción




La rotura de la vejiga puede ocurrir por
traumatismos abdominales penetrantes (HPAB,
HPAF) y no penetrantes (Traumas contusos –
golpes-).
Yatrogénicas.
Los traumatismos penetrantes, aunque mucho
menos frecuentes que los cerrados, constituyen el
33% de las causas de trauma vesical.
Directos e indirectos (fractura pélvica)
Diagnóstico

Signos y sx. más frecuentes:






Hematuria macroscópica.
Dolor abdominal a la palpación.
Incapacidad de orinar.
Equimosis en región suprapúbica.
Distensión abdominal.
La extravasación de orina puede producir
distensión perineal, escrotal y/o de la pared
abdominal anterior.


Cuando hay fractura pélvica y además se observa
hematuria macroscópica está indicada la realización de
una cistografía.
En aquellos pacientes con fractura pélvica y
microhematuria, se recomienda reservar las pruebas
diagnósticas de imagen para las fracturas de las ramas
anteriores (fractura por caída “a horcajadas”) o para
fracturas graves del anillo pélvico.

La cistografía retrógrada es el
procedimiento dx. estándar.
 La vejiga se debe distender mediante la
instilación de 350 ml de un medio de contraste.
 Se debe obtener una placa posmiccional.
 La cistografía por TC es una técnica alternativa
excelente.

Se recomienda realizar de manera
rutinaria una cistoscopia tras toda
intervención qx. ginecológica de
importancia y/o tras la corrección qx. de la
incontinencia urinaria.
Tratamiento
Las laceraciones extraperitoneales se pueden
tratar mediante drenaje por catéter vesical.
 La afectación del cuello vesical, la presencia de
fragmentos óseos en la pared vesical o la
compresión de la pared vesical requieren Cx.
abierta.
 Las laceraciones intraperitoneales se tratan
mediante intervención qx. reparadora

Traumatismo uretral
Pueden considerarse como infrecuentes
 Ocurren sobre todo en hombres.
 Asociadas a fracturas pélvicas o caídas en
horcajadas.

Se han clasificado como lesiones uretrales
parciales o totales.
 Según su localización. Las lesiones de la uretra
masculina se clasifican en dos categorías:
Posteriores, si la zona dañada está por
encima del diafragma urogenital.
Anteriores, si se dan por debajo del mismo.

Las lesiones en la uretra posterior tienen lugar
cuando se producen fx. pélvicas, en la mayor
parte de los casos como resultado de
accidentes con vehículos motorizados.
 La uretra posterior masculina se ve afectada en
un 4-19% de las fracturas pélvicas y la uretra
femenina en un 0-6% de estas fracturas.

El mayor riesgo de lesión uretral aparece
cuando se combina una fx de las cuatro ramas
pubianas con la diástasis de la articulación
sacroilíaca.
 Las lesiones pueden ir desde una lesión por
elongación hasta la ruptura parcial o la
ruptura completa.
 En la mujer, las lesiones uretrales son poco
frecuentes.



En los niños, las lesiones uretrales suelen tener el
mismo mecanismo de producción que en los
adultos, aunque en aquellos las lesiones prostáticas
y del cuello vesical suelen producirse con más
frecuencia.
Las lesiones en la uretra anterior están causadas
por relaciones sexuales (con fractura de cuerpos
cavernosos), por traumatismo durante la
penetración y por la colocación de bandas
constrictoras en el pene.
Diagnóstico


Si no hay presencia de sangre en el meato
uretral ni hay hematoma peniano, es menos
frecuente que exista lesión uretral
Hay presencia de sangre en el meato uretral en
el 37-93% de los px con lesión uretral
posterior y en al menos el 75% de los pacientes
con lesión uretral anterior.
Evitar la instrumentación uretral hasta que se
haya explorado la uretra mediante técnicas de
imagen.
 Como método alternativo, en los pacientes que
estén inestables se puede intentar introducir
un catéter uretral, pero si hay algún problema
se colocará un catéter suprapúbico y se
realizará una uretrografía retrógrada más
adelante.



Aunque no sea específica, la hematuria en una
muestra de orina recogida en la primera micción
de la mañana puede indicar lesión uretral. La
cantidad de sangrado presente en la uretrorragia
está muy poco correlacionada con la gravedad de
la lesión. La disuria o la incapacidad de orinar
sugieren ruptura uretral.
La técnica de referencia para determinar el
alcance de la lesión uretral es la uretrografía
retrógrada.

Si se considera realizar una reparación primaria
diferida y no se visualiza la uretra proximal en
una cistografía y en una uretrografía simultáneas,
para definir la anatomía de la uretra posterior se
puede utilizar la imagen de resonancia magnética
de la uretra posterior o la endoscopia a través del
tracto suprapúbico. En la mujer, la uretroscopia
puede ser un complemento importante para
identificar y establecer el estadio de las lesiones
uretrales.
Traumatismo uretral iatrogénico
La forma más habitual es aquella causada
por el instrumental médico.
 La mayoría de las lesiones son estenosis.
Estas pueden aparecer en distintas
ubicaciones y ser de diversa gravedad.
 Tx. según el caso concreto.

Síntomas de lesión uretral iatrogénica

Causadas por un cateterismo incorrecto o
por el uso incorrecto del instrumental son:
 Dolor en el pene y/o en la región perineal
(100%)
 Uretrorragia (86%)
Complicaciones
El riesgo de impotencia causada por una
uretroplastia diferida es aproximadamente del
5%.
 Tasa de incontinencia 4%.
 A corto plazo: abscesificación por
extravasación urinaria.
 A largo plazo: estenosis uretrales (menos de
0.5 cm)

 Gracias
por su atención