ANKARA ÜNİVERSİTESİ BESLENME ve DİYETETİK STJ. DYT. MELTEM BAYKAN

KASIM 2012

 Vücuda alınmış besinlerden bir yada bir kaçının absorbe edilememesidir.

 Barsak duvarının hasar gördüğü,  Besinlerin barsak yolunda çok hızlı hareket ettiği (ishal) durumlarda,  Sindirim organlarının besinlerin yapıtaşlarına ayrılabilmesi için yeterli salgı üretmediği durumlarda ortaya çıkabilir.

 Yeterli barsak uzunluğu,  Normal barsak motilitesi (hareketleri)  Uygun miktar ve bileşimde pankreas ve safra salgıları  Normal intestinal sistem olmalıdır.

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE kronik diyare ve malnutrisyon GELİŞMİŞ ÜLKELERDE bazı özel hastalıklar

1) Doğru beslenme öyküsü 2) Yeni başlanan besinler - semptomların başlangıcı 3)Ailede rastlanan bir malabsorbsiyon öyküsü (kalıtımsal) 4) Fizik bulguları 5) Gaitanın özellikleri 6)İştah durumu 7) Geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü ve tekrarlayan enfeksiyon öyküsü 8)Laboratuvar bulguları

 Fizik bulguları malabsorbsiyon nedeni olan hastalığın tanımlanmasında en çok gaitanın özelliğinden yararlanılır.

İlk beslenmeden itibaren sulu gaita • Primer laktaz eksikliği • Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu Gastroenterik enfeksiyonun akut safhasından sonra devam eden sulu diyare • Sekonder laktoz intoleransı Katı besinler veya sükroz içeren sütle beslendikten sonra sulu gazlı gaita • Sükraz-izomaltaz eksikliği

 Laboratuar bulguları 1) 2) Gaitada pH bakılması göstegesidir.

: 1 kısım gaita 2 kısım su ile karıştırılıp santrifüj edildikten sonra üstteki kısımdan pH kağıdı ile bakılır. pH’ın 5,5’in altında olması CHO malabsorbsiyonunun en önemli Gaitada redüktan madde bakılması portakal renklerinin oluşması CHO malabsorbsiyonunun göstergesidir.

: 1 kısım gaita 2 kısım su ile karıştırılı santrifüj edildikten sonra 10 damla alınıp içerisine klinitest atılır. Yeşil ve

 Bu testte sonuç pozitif çıkmışsa; şeker kromotografisi yapılarak CHO malabsorbsiyonunun türü belirlenir.

 Kromatografi, bir karışımda bulunan maddelerin, biri sabit diğeri hareketli faz olmak üzere birbirleriyle karışmayan iki fazlı bir sistemde ayrılması ve saflaştırılması yöntemidir.

 Bu iki testin sonuçlarının güvenilir olabilmesi için; hastanın laktozlu diyetle beslenmiş olması, gaitanın taze olması ve idrarla karışmamış olması gereklidir. İdrarla karışması pH testinde yanılmaya yol açar.  3) -Oral laktoz tolerans testi : Aç hastaya 50 gr laktoz 180 ml su ile içerilir. 2 saat sürede 30 dk aralarla kan alınır. Kan glukozu 1.1mmol/L’den daha az artış gösteriyor ise hipolaktaz tanısı konur.

 4) Laktoz/H2 nefes testi : Daha duyarlıdır. Laktozun kolonik bakteriyel femantasyonu esasına dayanır. Hastaya 50 gr laktoz verilir. 30-60-90 ve 120. dk’da nefes H2 düzeyi ölçülür. 20 ppm’den az artış malabsorpsiyonu gösterir.

 Bu testlerle CHO emilim bozuklukları saptanır.

Tedavisi Doç.Dr. ALTINIŞIK ,ADÜTF Biyokimya AD 2004 – Prof. Dr. Gülden KÖKSAL, Uzm. Dyt. Hülya GÖKMEN, Çocuk Hastalıklarında Beslenme

AĞIZDA α-amilaz Nişasta dekstrin + maltoz MİDEDE Kimyasal sindirimi yok İNCE BARSAKTA Pankreatik enzim amilaz Nişasta dekstrin + maltoz İntestinal enzim maltaz



Maltoz glikoz + glikoz sukraz

 

Sukroz glikoz + fruktoz laktaz Laktoz glikoz + galaktoz SONUÇ Karbonhidrat monosakkarit

Agız ve özefagu s

Mekanik

Çiğneme, yutma, peristaltik, mukus

Kimyasal

Mide

Mekanik

Peristaltik Mukus

Kimyasal

Tükürük amilazı yok İnce barsak

Mekanik

Peristaltik mukus

Kimyasal

Pankreatik enz;amilaz İntestinal enz; maltaz, sukraz, laktaz

 Karbonhidratlar, ince barsaktan monosakkarit halinde emilirler.

Laktoz intoleransı Karbonhidrat emilim bozuklukları Doğumsal glikoz galaktoz malabsorbsiyonu Doğumsal sükraz-izomaltaz yetersizliği Doğumsal (primer, konjenital) Lİ Ontogenetik (geç başlangıçlı hipolaktazi) Sekonder Lİ

 Laktoz sütün karbonhidratıdır. İnce barsak epitel hücrelerinden salgılanan laktaz enzimi tarafından monosakkaritlerine hidrolize edilerek kana geçer.

 Laktaz enziminin aktivitesinin max düzeye ulaşması gebeliğin sonlarına doğru olmaktadrı. Bu nedenle prematüre bebeklerde bu enzimin aktivitesi düşüktür. Süt alımına bağlı olarak artmaktadır.

Laktoz ; glikoz ve galaktozun 1,4 glikosit bağı ile bağlanmasıyla oluşur.

TÜRKİYE’DE LAKTOZ İNTOLERANS GÖRÜLME SIKLIĞI % 34-37

 Bebeklerde doğumu izleyerek laktozu besinlerin alınmasından kısa bir süre sonra ortaya çıkar.

 Dışkılar sulu ve köpüklüdür. Sulu dışkının nedeni; glikoz ve galaktoza parçalanamayan laktozun barsakta ozmotik bir yük oluşturarak lümene su geçişine neden olmasıdır. (osmotik diyare)  Bu bebeklerde beslenme ve emilim bozukluklarına bağlı malnutrisyon gelişebilir.

 Doğumsal laktaz yetersizliği, prematüre bebeklerdeki geçici laktoz intoleransından ayırt edilmelidir.  Laktozun diyetten çıkarılması bu bebeklerde olumlu sonuç verir.

 Primer laktoz intoleransında ömür boyu laktozsuz diyet uygulanmalıdır  Laktozsuz formula +  Laktoz içermeyen besinler +  Mineraller ( Ca,vit D, ribofilavin)

Bebelac LF AL110 Aptamil SOM soya Milupa SOM İnfasoy Nutrisoya Farley’s soya Pregomin Caprilon Nutramigen Portagen

 Süt,yoğurt,çökelek,dondurma  Sütlü tatlılar (Muhallebi, sütlaç,sütlü puding)  Tarhana çorbası,yoğurt çorbası,yayla çorbası  Bisküvi,çikolata,kraker,gofret vb.

 Margarin,terayağ,kaymak,krema  Sütlü sos ve püreler  Laktoz içeren diş macunları  Yağda kızarma ve kavurmalar, yağ içeriği yüksek besinler  İçeriği bilinmeyen her türlü besin

100 ml

ENERJİ PROTEİN YAĞ (linoleik asit, alfa linolenik asit) CHO (moltodekstrin, glukoz, maltoz) KALSİYUM DEMİR ÇİNKO VİTAMİN D 3 RİBOFLAVİN TAURİN

Bebelac LF

66 kkal 1,7 g 3,7 g 7,5 g 55 mg 0,9 mg 0,7 mg 1,4 mcg 0,14 mg 6,2 mg

100 ml

ENERJİ PROTEİN YAĞ (linoleik asit, alfa linolenik asit) CHO (moltodekstrin, glukoz, maltoz) KALSİYUM DEMİR ÇİNKO VİTAMİN D 3 RİBOFLAVİN TAURİN

Bebelac LF

66 kkal 1,7 g 3,7 g 7,5 g 55 mg 0,9 mg 0,7 mg 1,4 mcg 0,14 mg 6,2 mg

100g için besin değeri • Laktozsuz hamburger ekmeği • 248 kkal • 2g protein • 52,4 g CHO • 3,4 g yağ

Laktozsuz makarna D vitamini eklenmiş portakal suyu Laktozsuz şehriye

 Ancak laktozsuz ürünler primer laktoz intoleransı olanlara önerilmez. Bunlara laktaz eklenmiştir ve bir miktar laktoz içerikleri vardır. Çocuklar bunu tolere edemezler.

 Enerji ve Besin Öğeleri (100 ml) ENERJİ

Yağlı süt

62,6 kkal

Light laktozsuz süt

47,8 kkal PROTEİN YAĞ CHO LAKTOZ 3,3 g 3,4 g 4,7 g 4,7 g 3,35 g 1,7 g 4,7 g 0,1 g  Burdanda görüldüğü üzere çok azda olsa laktoz içerirler.

 Soya sütü bu hastalara verilebilir.

Laktozsuz soya sütü • Sağlıklı ve lezzetlidir • Düşük kolesterol , yüksek omega 3 ve 6 içeriğine sahiptir.

• A ve D vitamini içeriğinden dolayı Ca emilimi yüksektir.

Provamel Çilekli Soya 100 ml

Enerji (kkal) Protein 60 kkal 3,8 g Karbonhidrat Şeker 6,3 g 6,2 g Laktoz Yağlar doymuş yağlar tekli doymamış çoklu doymamış kolesterol 2,2 g 0,4g 0,5g 1,3g Lif Sodyum 0,6g 0,06 g

  CİABATTA EKMEĞİ 1 cup = 250 ml su bardağına eşittir.

Malzemeler:

-1 +2/3 cup ılık su -1,5 çay kaşığı tuz -1 çay kaşığı şeker - 1 yemek kaşığı zeytinyağı -3+ 2/3 cup un (500 gr kadar un) -2 ,5 çay kaşığı kuru maya

 Çocukta primer Lİ varsa ve mama alamıyorsa;  Yumurta (alerjisi yoksa), tavuk, et, kurubaklagil verilebilir. (yaşına göre değerlendirimeli*)  Protein açığının kapatılması büyüme ve gelişmesi için önemlidir.*  Ancak yumurtaya dikkat edilmelidir. Çünkü; vücut süt ve ürünlerine gösterdiği tepkiyi hayvansal protein olan yumurtaya da gösterebilir. ( çapraz reaksiyon)

 Laktoz alımından 8 saat sonra ishal,gaz,kramp şeklinde karın ağrısı ile karakterizedir.

 Süt içme alışkanlığının azlığından ve süt tüketiminin azalmasından dolayı ortaya çıkabilecek bir durumdur.

 Laktozu fermente şekilde tolere edebilirler.* Başlangıçta Peynir,yoğurt Daha sonra Az miktarda başlayıp artırılarak SÜT

Anne sütü %7 İnek sütü %4,9 Koyun sütü %4,8 Keçi sütü %4,27 Yoğurt %4,6 Beyaz peynir %2

 YOĞURT Lİ olan bireyler yoğurdun laktozunu daha iyi sindirebilirler. Bunun nedeni yoğurtta  galaktosidazın bulunmasıdır.  PEYNİR genellikle penirin laktozsuz olması için 90 günden fazla olgunlaşmış olması gerekmektedir. peynirler incelendiğinde; aşırı olgunlaşmış (düşük laktozlu), blue(küflü), yumuşak peynirler(yüksek laktoz içerikli krem peynirler gibi) gruplara ayrılır. Bu nedenle alınacak ürünlere dikkat edilmeli etitek okunmalıdır.*

 2 yaşın altındaki çocuklarda CHO malabsorbsiyonunun en sık nedenidir.

 Sekonder Lİ birçok hastalık ile birlikte olabilir. Bu hastalıklar ince barsak emlim yüzeyini azalmasına neden olan hatalıklardır.

Bunlar ;  PEM  Çölyak,kistik fibrozis,  İnce barsak rezeksiyonları  Tümörler  İmmünoglobülin yetersizlikleri  Nekrozitan enterokolit  Viral ve bakteriyel gastroenteritler  Glardiazis (parazit)

 Laktoz tolerans düzeyine göre, diyet kısıtlanır veya açılır.

 Gereksinimler ise PEM varsa bunun derecesine göre, yoksa bulunulan duruma göre hesaplanır.

 1. AŞAMA: laktozlu besinler diyetten çıkarılır, laktozsuz formulalar + ek besinler  2. AŞAMA: 1 kısım laktozlu 3 kısım laktozsuz besinler verilir  Laktozu azaltılmış mamalar + yoğurt  Hastanın blirtilerine göre 4-5 günde normal diyete geçilmelidir.

Normal diyet

HUMANA HN MİLUPA HN 25 ALMİRON CAMELPO

100 ml’de

ENERJİ PROTEİN YAĞ CHO KALSİYUM DEMİR ÇİNKO VİTAMİN D 3 RİBOFLAVİN

Humana HN

263 kkal 1,9 g 2,1 g 8,8 g 55 mg 0,7 mg 0,5 mg 1,2 mcg 0,1 mg

100 ml’de

ENERJİ PROTEİN YAĞ CHO LAKTOZ KALSİYUM DEMİR ÇİNKO VİTAMİN D 3 RİBOFLAVİN TAURİN

ALMİRON

66 kkal 1,4 g 3,6 g 7 g 1,3 g 51 mg 0,51 mg 0,4 mg 1,4 mcg 0,1 mg 4,6 mg

  Laktaid doğal bir enzim Bu enzimle laktozun % 70’i glikoz ve galaktoza dönüşür.  2 laktaid türü vardır; 1)Laktaid sıvı; süt tüketiminden 24 saat önce süte eklenir.

2)Laktaid talet; süt ve sütlü besin alımından hemen önce çiğnenebilir.

 Nadir görülen bir sendromdur.

 Defekt; glikoz ve galaktozun barsak emici hücrelerinden taşınması aşamasındadır.

 Aynı defekt; böbrek tübülüs epitelinde de vardır ve bu nedenle renal glukozüri sık görülen bir durumdur.

 Doğumdan sonraki ilk günlerde bebeğin anne sütü veya mama ile beslenmesinin ardından şiddetli ishal ile başlar.

 Diyette glikoz ve galaktoz çıkarılır. (tolere edilemeyenler)  Fruktoz tolere edilebilen bir monosakkarittir. Bu nedenle diyette CHO olarak fruktoz ve mannoz kullanılır.  Galaktomin 19 fruktoz modülüdür.

100 ml’de

ENERJİ PROTEİN YAĞ CHO FRUKTOZ KALSİYUM (1 ölçek)

GALAKTOMİN 19

69 kkal 1,9 g 4,09 g 6,4 g 6,3 g 18,3 mg

         Fruktoz (Galaktomin19) Et (kümes hayvanları, işkembe, ciğer, balık, yumurtalar) Tereyağı, sütsüz margarin, sıvı yağlar Sebzeler pırasa, kuşkonmaz, sakız kabağı brokoli Mantar karnabahar ıspanak salatalık şalgam Meyveler avakado limon Zeytinler Çay, kahve Fruktoz, sakkarin, aspartam Evde yapılmış mayonez

 En sık rastlanılan doğumsal disakkaridaz eksikliğidir.

 Bebeklerde diyete meyve suları ve sebze ilavesinden sonra belirtiler ortaya çıkar.

 Belirtiler; sulu ishal, ağırlık kaybı, kramp, distansiyon.

 Tedavinin esası, %2’den az sukroz içeren besinlerin verilmesine dayanır.

 Şeker, %2’den fazla sukroz içeren sebze, meyve diyetten çıkarılır. Bu da posa, vitamin, mineral yetersizliklerine neden olur.

 Diyette sukroz yerine dekstrox ve fruktoz kullanılır.

 İnce barsağın emici hücrelerinin ağır harabiyete uğradığı tüm malabsorpsiyonlarda sekonder sükraz izomaltaz yetersizliği gelişebilir.

 Süt, sade yoğurt, peynir, krema  Et, kümes hayvanları,balık,yumurta  Yağlar  Zeytin  Tahıllar  Yulaf ezmesi,patates/mısır gevreği(sükroz%1’den az)  Sükroz içeriği %0,1’den az sebzeler karnabahar salatalık fasulye filizi ıspanak biber lahana mantar domates brokoli sakız kabağı kuşkonmaz

 Sükroz içeriği %0,1’den az olan meyveler izmir üzümü hurma dut avakado incir böğürtlen kuru üzüm kuş üzümü  Glikoz, galaktoz, fruktoz, bal,sakkarin, aspartam  Glikoz ile yapılan kekler ve bisküviler, kremalı krakerler  Ihlamur

 Probiyotik; sindirim sisteminde belirli sayıda bulunan ve tüketildiğinde bireyin bağırsaklarındaki bakterilerin sayıca dengesini sağlayarak sindirim sistemi ve bağırsak sağlığını koruyan canlı mikroorganizmalar ve/veya bileşenleri tanımlamaktadır.

 En önemli probiyotikler, Lactobacillus ve Bifidobacterium türleridir

 Prebiyotikler; bağırsaklarda yaşayan yararlı bakterilerin sayısını ve aktivitesini ve probiyotiklerin etkisini arttıran sindirilmeyen bileşenlerdir.

 Sık kullanılan prebiyotikler; fruktooligosakkaritler, laktuloz, laktitoldür,  Bazı çalışmalarda, kolonik bakteriyel adaptasyonu sağlama ve laktoz intoleransını etkilemede prebiyotiklerin probiyotiklerden daha etkili olduğu bulunmuştur.

 Uygun laktik asit bakteri suşları uygun miktarda verildiğinde Lİ olan kişilerde yararlıı olmaktadır. S. Thermophilus, lactobacillus bulgaris, ve fermente süt ürünlerindeki diğer laktik asit bakterileri laktoz sindirimini düzelterek laktozun tolere edilmesini sağlamaktadır.  Plasebo kontrollü çalışmalarda l. Acidophilus içeren sütlerin laktoz intoleransı olan kişilerin semptomlarını düzelttiği gösterilmiştir.  Yoğurt ve fermente sütteki laktaz, laktozun yıkımı ve monosakkarit şeklinde emilimini sağlar.

 Peynirin olgunlaşmış (90 gün beklemiş) olması istenirken yoğurdun taze olması istenir. Çünkü; taze yoğurt laktoz sindirimini kolaylaştırmada pişmiş yoğurt ve pastörize yoğurttan daha etkilidir. Pastörize yoğurtta canlı bakteriler ve laktaz içeriği az olması istenilen etkiyi azaltmaktadır.

 Sinbiyotikler ise; prebiyotik ve probyotiklerin birlikte kullanıldığı ürünlerdir.  Sinbiyotiklerin Lİ olan kişilerde kullanımı ile ilgili çalışma olmamasına karşın hem pre- hem pro özelliği olan anne sütü ile beslenen bebeklerde laktozun daha iyi tolere edilmesi sinbiyotiklerin Lİ’de olumlu etki göstereceği düşünülmektedir.



YAŞ:5,5



AĞIRLIK:14 kg



TANI: ÇÖLYAK+ LAKTOZ İNTOLERANSI + YUMURTA ALERJİSİ

 OGA: (2x5,5)+ 8=19 kg  AĞIRLIK KAYBI: %25 HAFİF PEM  ENERJİ: (5,5X100)+ 1000=1550 kcal  PROTEİN: 1550 x%12-15 =46,5-58 g  SIVI: 100x 14= 1400ml

Besinler

Bebelac LF İsosource junior Et Glutensiz ekmek EYG SEBZE MEYVE YAĞ TOPLAM

Miktar

15 ö l ç ek 1 adet (250 ml) 4 D 3 dilim 8 D 2 D 2 D 9 D

Enerji (kkal)

330 305 276 164 544 56 120 405 2200

CHO (g)

37,5 42,5 -- 26 120 12 30 268 %52

Protein (g)

8,5 6,75 24 0,4 16 2 57,6 %1 3

Yağ (g)

18,5 11,75 20 1,7 -- - 45 96 %35

sabah öğle akşam gece 150 bebelac LF 1 kutu bal 1 ince dilim glutensiz ekmek(25 gr) Domates Salatalık 5 adet zeytin 2 köfte kadar tavuk 2 YK sebze yemeği 6 YK pilav 1 değişim meyve 1 ince dilim glutensiz ekmek(25 gr) 150 ml bebelac LF ½ isosiurce 2 köfte kadar tavuk 4 YK sebze yemeği 6 YK pilav 1 ince dilim ekmek(25 gr) 150 ml bebelac LF ½ ısosource 1 değişim meyve 150 ML bebelac LF

 480 cc su ısıtılıp 15 ölçek bebelac LF mama eklenerek hazırlanır.

sabah öğle akşam gece 150 ml bebelac LF 1 kutu bal 1 ince dilim glutensiz ekmek(25 gr) 5 adet zeytin 1 adet meyve 2 köfte kadar tavuk ( sebzeli yapılacak) 6 YK pilav / glutensiz makarna 1 değişim meyve 1 ince dilim glutensiz ekmek(25 gr) 150 ml bebelac LF ½ isosiurce 1 köfte kadar balık (sebzeli yapılacak) 6 YK pilav / glutansiz makarna 1 ince dilim glutensiz ekmek(25 gr) 150 ml bebelac LF ½ ısosource 150 ML bebelac LF 1 değişim meyve

      AMAÇ: Lİ olanların kolon mikroflorasında probiyotikler ve yoğurt takviyesinin etkisinin araştırılması.

YÖNTEM: test 3 faza ayrılmış; 1) 7 günlük bazal periyod 2) 14 günlük takviye 3) 7 günlük takviye sonrası dönem Suplemantasyondan önce ve sonra laktoz intolerans testi yapılmış. Bu çalışmaya 11 Lİ’lı hasta katıldı. Çalışma süresinde 5 kez dışkı örneği alındı. Toplam bakteri miktarı analiz edildi.

Kolondaki bifidobakterilerin miktarında anlamlı artış olduğu bulundu.

 SONUÇLAR: suplemantasyondan sonra Lİ semptomlarının hafiflediği bulunmuştur. Toplam bakterilerin ve ana grup bakterilerin sayıları suplemantasyon periyodunda artmıştır. Bifidobakterilerin sayısında da bu dönemde artma olmuştur.

 Sonuç olarak; kolonda bifidobakterilerin mide asidi ve safra tuzuna olan direnci artırdığı öne sürülmüştür.  Probiyotiklerin ve yoğurt takviyesinin Lİ semptomlarını hafifletmede önemli rol oynadığına karar verilmiş.

Prebiytik lif içerikli bir üründür. 9. aydan itibaren anne sütüne Ve ek besinlere ilave verilebilir.

1 yaşından büyük çocukların değişen besinsel ihtiyaçlarını karşılayan prebiyotik lif ilaveli devam sütüdür.

Zengin demir ve kalsiyum içeriği ve A, C, D vitamini ilaveleri ile çocukların eksiksiz beslenip sağlıklı büyümesine destek olur 1 yaşından büyük çocuklar ve hamile bayanlar dahil olmak üzere herkesin kullanabileceği bir üründür. Probiyotik içeriği sayesinde vücudumuzdaki probiyotik miktarını güvenli bir şekilde artırır

     AMAÇ: besinlere vit. D eklenmesinin serum miktarı üzerine etkilerinin araştırılması.

YÖNTEM: 2 çalışma yapılmıştır.

1. çalışmada tam süte,yağsız süte ve kızartma için kullanılan mısır yağına vit D eklenmiştir. Katılımcılara 240 ml tam süt veya yağsız süt ayrıca 1,0ml mısır yağı(25000 IU vit D eklenmiş) tükettirilmiştir.

Bu kişilerin serum vit D düzeyinde herhangi bir değişiklik olmadığı bulunmuştur.

Bu çalışmanın sonucunda vit D’nin biyoyararlılığı için yağın gerekli olmadığı bulunmuştur.

 Yağa gerek olmadığı bulununca 2. çalışma yapılmıştır.

 2. çalışmada vit D portakal suyuna eklenmiştir.

 14 deneğe vit D ekli portakal suyu (çalışma)  12 deneğe ise normal portakal suyu (kontrol) 12 hafta boyunca tükettirilmiş.  SONUÇ: 12 haftanın sonunda kontrol grubunda güneş teması ile vit D sentezi olmasına rağmen hala eksikliği mevcutken çalışma grubunun serum vit D düzeyinde % 50’lik artış olduğu bulunmuştur.

 Bu çalışmaların sonucunda vit D eksikliği olan kişilerde vit D katkılı portakal veya meyve suyu önerilebileceği söylenmiştir.