- 4medic.org
Download
Report
Transcript - 4medic.org
ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
В АЛГОРИТМАХ
ОСОБЕННОСТИ
У ДЕТЕЙ
Задачи инфузионной терапии
1. Коррекция водного обмена.
2. Коррекция электролитного
обмена.
3. Коррекция анемии.
4. Коррекция
5.
гипопротеинемии.
Парентеральное питание
БЕЛКИ ПЛАЗМЫ КРОВИ ВЗРОСЛОГО
Фракция
белка
Альбумины
α1 глобулины
α 2глобулины
β 1глобулины
β 2глобулины
Υ
глобулины
Роль
%
содержание
Коррекция водного обмена.
ФИЗ.
ПОТРЕБНОСТЬ
+
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОТЕРИ
+
ВОСПОЛНЕНИЕ
ДЕФИЦИТА
К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.
Возраст
Физ.
потребность
в воде
в мл/кг.
в сутки
1-3
мес.
4-6
мес.
7-9
мес.
10-12
мес.
1-3
года
4-6
лет
7-9
лет
10-12
лет
13-15
лет
150
140
130
120
115
100
85
65
60
Схема Нейсона (физ.потребность в жидкости на сутки)
100 мл./кг. – физ. потребность в сутки в 4 года
+ 10мл/кг. на каждый год младше 4-х лет
- 5 мл/кг. на каждый год старше 4-х лет
К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.
•
День
жизни
Диурез
в мл./кг
в сутки
Жидкость в мл/кг веса в сутки
у доношенных новорожденных
1
0
50
60
70
80
6,0
2
25
70
80
90
100
7,0
3
40
90
100
100
120
12,5
4
60
100
110
110
140
23,0
5
90
110
120
120
140
36,0
6
110
120
130
130
140
43,0
7
130
130
140
140
140
50,0
Автор
схемы
Цибулькин
Шабалов
Финская
Европейская
Американская
К о р р е к ц и я в о д н о г о о б м е н а.
День жизни
Жидкость в мл/кг веса в сутки
у
недоношенных новорожденных
1
80
100 -120
2
100
140
3
120
150
4
130
150
5
140
150
6
150
150
7
150 -200
150
Автор
схемы
Отечественные
Американские
Физиологическая потребность в жидкости
У недоношенных новорожденных
Жидкость в мл/кг веса в сутки
у недоношенных новорожденных
День
жизни
m=1500-1999г.
m=1250-1499г.
m=1000-1249г.
m=750-999г.
1
60 - 70
70 - 80
70 - 80
70 - 90
2
80
90
100
100 - 110
3
110
120
130
140
4
110
120
130
140 - 160
5
110
120
130
140 - 160
6
110
120
130
140 - 160
7
110
120
130
140 - 160
Потребность в жидкости новорожденных и должный диурез
День
жизни
Доношенный
Мл
кг/сут
Мл
кг/час
Мл
кг/мин
Недоношенный
Мл
кг/сут
Мл
кг/час
Мл
кг/мин
Физиолог.
норма
диуреза
Мл
кг/сут
Желаемый диурез
при указанной водной
нагрузке
Мл
кг/сут
Мл
кг/час
40,0
1,6
50,0
2,0
65,0
2,7
70,0
3,0
80,0
3,3
85,0
3,5
90,0
3,8
мл/кг/ч.
1
60,0
2,5
0,04
80,0
3,3
0,05
0 – 6,0
0,25
2
80,0
3,0
0,05
100,0
4,0
0,06
7,0
0,29
3
100,0
4,0
0,06
120,0
5,0
0,08
12,5
0,52
4
110,0
4,5
0,07
130,0
5,5
0,09
23,0
0,95
5
120,0
5,0
0,08
140,0
6,0
0,1
36,0
1,5
6
130,0
5,5
0,09
150,0
6,3
0,1
42,0
1,75
7
140,0
6,0
0,10
150,0
6,3
0,1
49,0
2,0
РУКОВОДСТВО
ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ
И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
НЕОНАТОЛОГИЯ
А.Д. Царегородцев.
В.А.
Таболин
Москва, 2004
При адекватной инфузионной терапии масса тела
ребенка
не должна снижаться более, чем на 2,5-3%
ежесуточно в первые 3 – 4 суток жизни.
При этом общее снижение массы тела не должно
превышать 10% к 3-4 суткам жизни
(у недоношенных детей – 12%)
Последующий прирост массы тела не должен быть
выше, чем 1,5-2% в сутки.
Алгоритм инфузионной терапии в первые 8 часов жизни
Этапы
1
Этап
0–8
часов
жизни
Вес
ИСХОДНЫЙ
100%
После
коррекции
острой
гиповолемии
Стартовая
скорость
инфузии
мл/кг/мин
Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза
Диурез
мл/ кг/ час
Диурез
мл/кг
за 8 часов
Скорость
инфузии
мл/кг/мин.
Объем
мл/кг
инфузии
за 24 ч.
2,6 – 3,0
21 – 24
0,06
86
2,5 – 2,0
20 - 16
0,05
72
1,9 -1,5
15 - 12
0,04
58
1,4 – 1,0
11 - 8
0,03
43
0,9 – 0,5
7-4
0,02
30
Менее 0,5
3-0
0
0
0,04
из
расчета
60
мл/кг/сут.
Алгоритм инфузионной терапии на 9 – 16 часов жизни
Этапы
Вес
2
этап
А
Снижение
более 1,5%
от 1 этапа
9-16
часов
жизни
В
Снижение
на 1,01,2%
от 1 этапа
С
Исходный
От 1 этапа
D
Прибавка
на 0,5-1,0%
от 1 этапа
Скорость
инфузии
мл/кг/мин.
0,05
из расчета
70
мл/кг/сут.
0,04
из расчета
60
мл/кг/сут.
0,03
из расчета
40
мл/кг/сут.
0,02
из расчета
30
мл/кг/сут.
Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза
Диурез
мл/кг/час
Диурез мл/кг
за 24 часа
Скорость
мл./кг/мин
Объем мл/кг
за 24 часа
3,0 – 2,6
72 – 62
0,06
86
2,5 – 2,0
60 - 48
0,05
72
1,9 – 1,5
46 – 36
0,04
58
1,4 – 1,0
34 – 24
0,03
43
0.9 – 0,5
22 – 12
0,02
30
Менее 0,5
12 - 0
0
0
3,0 – 2,6
72 – 62
0,06
86
2,5 – 2,0
60 - 48
0,05
72
1,9 – 1,5
46 – 36
0,04
58
1,4 – 1,0
34 – 24
0,03
43
0.9 – 0,5
22 – 12
0,02
30
Менее 0,5
12 - 0
0
0
2,5 – 2,0
60 - 48
0,05
72
1,9 – 1,5
46 – 36
0,04
58
1,4 – 1,0
34 – 24
0,03
43
0.9 – 0,5
22 – 12
0,02
30
Менее 0,5
12 - 0
0
0
1,9 – 1,5
46 – 36
0,03
43
1,4 – 1,0
34 – 24
0,02
30
0.9 – 0,5
22 – 12
0,01
15
Менее 0,5
12 - 0
0
0
Алгоритм инфузионной терапии на 9 – 16 часов жизни
(продолжение)
Этапы
2
этап
9-16
часов
жизни
Вес
E
Прибавка
на 1,11,5%
от
1этапа
F
Прибавка
на 1,62% и более
от
1 этапа
Скорость
инфузии
мл/кг/мин.
0,01
из
расчета
15
мл/кг/сут.
0
Коррекция скорости инфузии в зависимости от
диуреза
Диурез
мл/кг/час
Диурез мл/кг
за 24 часа
Скорость
мл./кг/мин
Объем
мл/кг
за 24 часа
1,9 – 1,5
46 – 36
0,02
30
1,4 – 1,0
34 – 24
0,01
15
0.9 – 0,5
22 – 12
0
0
Менее 0,5
12 - 0
0
0
1,9 – 1,5
46 – 36
0,01
15
1,4 – 1,0
34 – 24
0,00
0
0.9 – 0,5
22 – 12
0,00
0
Менее 0,5
12 - 0
0,00
0
Алгоритм инфузионной терапии на 17 – 24 часа жизни
Этапы
3
Этап
17 – 24
Часа
жизни
Вес
Скорость
инфузии
мл/ кг/мин
Диурез
мл/кг /час
Диурез
мл/кг
за 24 часа
Скорость
мл/кг/ мин
Объем
мл /кг
за 24 часа
0,04
2,5-2,0 и >
60-48 и >
0,06 и >
86 и >
1,9 – 1,5
46 - 36
0,04
58
1,4 – 1,0
34 - 24
0,03
43
0,9 – 0,5
22 - 12
0,02
30
Менее 0,5
12 - 0
0
0
2,5 - 2,0
60 - 48
0,04
58
1,9 – 1,5
46 - 36
0,03
43
1,4 – 1,0
34 - 24
0,02
30
0,9 – 0,5
22 - 12
0,01
15
Менее 0,5
12 - 0
0
0
1,9 – 1,5
46 - 36
0,02
30
1,4 – 1,0
34 - 24
0,01
15
0,9 – 0,5
22 - 12
0
0
Менее 0,5
12 - 0
0
0
1,9 – 1,5
46 - 36
0,01
15
1,4 – 1,0
34 - 24
0
0
0,9 - 0.5
22 - 12
0
0
Менее 0,5
12 - 0
0
0
От 3,0
до
менее 0,5
72 - 0
0
0
А
Снижение
на
1,0%-1,2%
от 2 этапа (А)
Всего 2,0-2,4%
Из расчета
60
мл/кг/сут.
В
0,03
Исходный
От 2 этапа (В)
Из расчета
40
мл/кг/сут.
C
Прибавка
0,5% - 1,0%
от 2 этапа (С)
Всего: 1 – 2%
0,02
Из расчета
30
мл/кг/сут.
D
Прибавка
1,1% - 1,5%
от 2 этапа (D)
Всего: 2,2-3,0%
0,01
Из расчета
15
мл/кг/сут.
E
Прибавка
1,6 – 2% и >
от 2 этапа (Е)
Всего: 3,2-4%
0,00
Коррекция скорости инфузии в зависимости от диуреза
Коррекция водного обмен
а.
ПАТАЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТЕЙ
Гипертермия - 10 мл/кг/сутки на каждый
градус t тела выше 37°
Тахипноэ -
20 мл кг сутки
на каждые 20
дых. движений выше нормы
Неучтенная рвота -
20 мл/ кг/ сутки
Парез кишечника –
30 -40 мл/ кг/сутки
Потребность в жидкостях у взрослых
«Справочник по энтеральному питанию»
Отдел клинического питания компании « Нестле»
1999 Nestec Ltd.
Издание на русском языке 2001 г. Москва.
Вариант
расчета
Количество жидкости в мл.
1
1500 мл/ м
2
1500 мл. на первые 20 кг. массы тела + 20 мл/кг
свыше 20 кг.
3.
4
2
30 -35 мл/кг (18 – 65 лет.)
25 мл/кг (старше 65 лет)
1мл/ккал.
Коррекция водного обмен
а.
ПАТАЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТЕЙ
ЖИДКИЙ СТУЛ
умеренный 30 - 40 мл/кг/сутки
сильный
60 - 90 мл/кг/сутки
профузный 120 - 140 мл/кг/сутки
При ХОЛЕРЕ
патологические потери жидкости
со стулом могут достигать
270 – 300 мл/кг/сутки
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ЖИДКОСТИ
У ВЗРОСЛЫХ
Гипертермия -
500 мл.
Гипервентиляция -
1500 – 2000 мл.
Потоотделение -
2000 – 3000 мл.
Диарея 1 ст.
2 ст.
3 ст.
4 ст.
30
40 – 60
70 – 90
100
мл/кг
мл/кг
мл/кг.
мл/кг.
Вариант инфузионной терапии
у ребенка и взрослого
Ребенок 8 мес.
Вес – 8,5 кг
Взрослый 35 л.
Вес -65 кг.
130 мл/кг
1105 мл.
40 мл/кг
2600 мл
ИТОГО
39° 20 мл/кг
170 мл.
36,6°
0 мл.
ИТОГО
20 мл/кг
170 мл.
Нет
0 мл.
140 мл/кг
1190 мл
Нет
0 мл
2635 мл
2600 мл.
Необходимые объемы
Физ. потребность
ИТОГО
Температура тела
Рвота
Понос профузный
ИТОГО
Всего объем
на 1 сутки
Коррекция водного обмена
• КРИСТАЛЛОИДЫ ПРИ КОРРЕКЦИИ ГИПОВОЛЕМИИ
При переливании 1000 мл. р-ра Рингера
через 1 час в кровяном русле остается
250 мл.
При переливании 1000 мл физ. р-ра
ОЦК увеличивается на
300 мл
При переливании 100 мл 10% р-ра глюкозы
через 1 час в сосудистом русле остается
10 мл.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
B
R
A
U
n
Инфукол 6%
F
R
I
S
E
N
I
U
s
ГЕМОХЕС 6%
F
R
I
S
E
N
I
U
s
ХАЕС-стер.10%
ХАЕС-стер. 6%
Волювен 6%
Реополи. 10%
Полиглюкин 6%
Гелофузин 4%
Желатиноль 8%
B
R
A
U
n
F
R
I
S
e
N
I
U
s
S
E
R
U
M
W
E
R
k
B
С
E
Т
R
А L
Б
I
И N
C
З
H
О E
Л M
6% E
i
Na (м.моль.л.)
162
154
154
154
154
154
(м.моль.л.)
0,4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Мол. масса.
20000
30000
60000
35000
130000
200000
200000
200000
200000
450000
Путь выведен.
моча
моча
моча
моча
Амилаза
Моча
Амилаза
Моча
Амилаза
Моча
Амилаза
Моча
Амилаза
Моча
Амилаза
Моча
Волем. эффект
60%
100%
120%
140%
100%
100%
145%
100%
100%
100%
Прдолжит. (часы)
1-2
3-4
4-6
3-4
4
3-4
3-4
3-4
4-6
6-8
58
90
18
33
36
36
27
27
18
K
Коллоидно-онкот.
давл.(мм.рт.ст.)
154
154
154
154
68
Высокое КОД – гиперонкотическое повреждение почек
N = 16,7 – 24,2
Дезагр. эритр.
-
-
-
+
-
+
+
+
+
-
Гемодилюция
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Тромб. гемост.
Не
влияет
Не
влияет
Сниж.
Сниж.
Сниж
Сниж
Сниж
Сниж
Сниж.
Сниж
замет
Втор. гемостаз
Не
влияет
Не
влияет
Сниж.
Сниж.
Сниж.
Сниж.
Сниж.
Сниж.
Сниж.
Сниж.
замет.
30
200
20
12
50
33
20
33
50
20
Макс.сут. доза
мл/кг
Анафилактические реакции при переливании
кровезаменителей
• Декстраны
- 1 реакция на 15 трансфузий
• Альбумин
– 1 реакция на 1000 трансфузий.
• ГЭК 450.
-1 реакция на 1000 трансфузий
• ГЭК 200.
-1 реакция на 2000 трансфузий
• Гелофузин
– 1 реакция на 14 000 трансфузий
Б.А. Барышев. «Кровезаменители. Компоненты крови» Справочник для врачей. 2005 г.
Коррекция электролитного обмена
• Физиологическая потребность в электролитах
Возраст
7
дн.
1-3
м.
4-6
м.
7м.-3г.
Потребность
в КАЛИИ
м.моль/л/кг
2,5
2,0
2,0
Потребность
в НАТРИИ
м.моль/л/кг
2,5
2,5
3,0
4-6
л.
7-9
л.
10-12
Л.
13-15
Л.
2,0
2,0
2,0
1,5
1,0
4,0
3,0
2,0
2,0
1,5
1 мл. 7,5% р-ра KCl содержит 1,0 м.моль калия.
Скорость утилизации калия = 0,25 мл/кг/ч. 7,5% р-ра
KCl
1мл.
1мл.
1мл.
1мл.
10% р-ра NaCl содержит 1,9 м.моль натрия
4% NaHCO3 содержит 0,5м.моль натрия
ФИЗ. Р-РА содержит 0,15 м.моль натрия
10% альбумина содержит 0,18м.моль натрия
ОСМОЛЯРНОСТЬ ПЛАЗМЫ
Осмолярность
плазмы в
мOcм/кг
Na (м.моль.л)
Х
=
2 + мочевина (мг%) : 2,8 + глюкоза (мг%) : 18
ПРИМЕР РАСЧЕТА
135 Х 2 + 35 : 2,8 + 80 :18 = 270 + 12,5 + 4,4 = 286,9
N = 280 – 290 мОсм/кг
Коэффициенты пересчета
Мочевина в м.мол.л
Глюкоза в м.моль.л.
0,166 = мг%
: 0,055 = мг%
:
Коррекция электролитного обмена у новорожденных
•Физиологическая потребность в электролитах
День жизни
Потребность
I
II
II
IV
V
VI
VII
Калий
м.мол/л
0
0
1,0-2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
Натрий
м.моль/л
2,0
2,0
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
10% CaCl
мл/кг/сутки
1,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
25% MgSO4
мл/кг/сутки
0
0
0
1,0
1,0
1,0
1,2
Коррекция обмена натрия Вес – 2,5 кг. Возраст 2 суток
Потребность в Na = 5 м.моль
Содержание Na в растворах
Физ. р-р 1 мл – 0,15 м.моль
Крахмал 1мл – 0,15 м.моль
2% Сода 1 мл – 0,5 м.моль
Альбумин 10% 1 мл. –
0,18 м.моль
Инфукол 6% - 20 мл = 3,0 м.моль
Сода 2%
- 10 мл = 5,0 м.моль
Физ. р-р
- 10 мл. = 1,5 м.моль.
ИТОГО
= 9,5 м.моль
Коррекция электролитного обмена
Физиологическая потребность в электролитах
Возраст
7
дн.
1-3
м.
4-6
м.
0,5
0,5
0,5
1,0
1,0
1,0
7м.-3г.
4-6
л.
7-9
л.
10-12
0,5
0,5
0,4
0,3
0,3
1,0
0,9
0,9
0,9
0,6
Л.
13-15
Л.
Потребн.
в Ca
10% CaCl
мл/кг/сут.
Потребн.
в Mg
25% MgSO4
мл/кг/сут.
ИНФУЗИЯ ГЛЮКОЗЫ
СКОРОСТЬ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫ
БЕЗ ИНСУЛИНА
При стрессе 0,25 – 0,3 г/кг/час
При стабильном состоянии:
первые сутки - 0,5 г/кг/час
вторые сутки – 0,7 г/кг/час
третьи сутки - 1,0 г/кг/час
При скорости утилизации глюкозы 0,5 г/кг/час
допустимо введение без инсулина
5% глюкозы –
10 мл/кг/час
10% глюкозы 5 мл/кг/час
20% глюкозы –
2,5 мл/кг/час
40% глюкозы –
1,25 мл/кг/час
Насколько поднимется общий белок крови
при переливании ребенку
5 лет 200 мл СЗП ?
СЗП 4,5%
200,0
ОЦК = 2000 мл
Всего белка
Всего белка 56 г +
9 г.
Об. бел =
Об. б =
28 г/л.
45 г/л
=
ОЦК = 2200 мл
Всего белка 65 г
Об. бел =
29 г/л.
Насколько поднимется общий белок крови
при переливании ребенку 5 лет 200 мл
АЛЬБУМИНА 10% ?
АЛЬБУМИН 10%
ОЦК = 2000 мл
Всего белка
56 г
Об. бел =
28 г/л.
+
200,0
Всего белка
20 г.
Об. б =
100 г/л
ОЦК = 2200 мл
=
Всего белка
76 г
Об. бел =
34,5 г/л.
Возраст
7 дн.
6 мес.
1 год.
3 года.
5 лет.
12 лет.
15 лет
Средний вес
3 кг.
6,5 кг.
10 кг.
14 кг.
20 кг.
40 кг.
50 кг.
к.кал./кг
100
100
85
80
80
60
60
Всего к.кал.
300
650
850
1120
1600
2400
3000
Физ. потребность в белке
г/кг
2,5
2,5
2,5
2,5
2,0
1,0
1,0
Аминовен инфант 10%
Всего в мл.
75,0
165,0
250,0
220,0
300,0
400,0
500,0
или Аминоплазмаль Е 10%
Всего в мл.
в 7 лет
500,0
500,0
600,0
или Вамин 14
Всего в мл.
540,0
560,0
700,0
или Аминостерил КЕ
Всего в мл.
1000,0
1200,0
Физ. потребность в энергии
Физ. потребность в глюкозе
г/кг
12,0
14,0
14,0
Глюкоза 20%
Всего в мл
180,0
455,0
680,0
Глюкоза 40%
Всего в мл.
260,0
Физ. потребность в жирах
г/кг
4,0
Жировая эмульсия 20%
Всего в мл.
13,5
13,5
10,5
10,5
340,0
470,0
675,0
1050,0
1310,0
4,0
3,0
3,0
3,0
2,0
2,0
60,0
130,0
150,0
210,0
300,0
400,0
500,0
Всего килокалорий с жирами и глюкозой
300
650
850
1120
1600
2400
3000
Объем парентерального питания в мл.
315,0
750,0
555,0
1080,0
640,0
900,0
1275,0
1850,0
2310,0
910,0
1200,0
1600,0
2000,0
2400,0
2500,0
Физ.потребность в жидкостях всего в мл.
420,0
Баланс натрия
H2O
Клетка
H2O
Внеклеточное пространство
H2O
Характеристика кровезаменителей
Свойства
Волемический
коэффициент
60%
100%
120%
140%
100%
400%
Проникновение
в интерстиций
да
да
да
да
нет
ДА
Повреждение
почечных
канальцев
да
да
да
да
нет
Максимальная
доза в мл/кг
10
30-50
10-15
10-15
до 30
10-15