Transcript Präsentation von Nils Greve (GpGNRW)
Ambulante Komplexbehandlung durch Verträge der Integrierten Versorgung
Nils Greve Gesellschaft für psychische Gesundheit in Nordrhein Westfalen gemeinnützige GmbH Oberhausen, 20.01.2015
Ambulante Komplexbehandlung
• • • Ein weißes Feld der psychiatrischen Versorgung Teil-/stationäre Behandlung als teurer Lückenbüßer • • • • Hindernisse: • „Sektoren“ • Aufspaltung der Hilfen in diverse SGB Bindung der finanziellen Ressourcen (auch bei Kassen) Doppelte Facharztschiene Sparten-Konzepte Verteilung der erforderlichen Kompetenzen • Konzept „Gemeindepsychiatrischer Verbund“ bisher kaum zum Tragen gekommen 2
Pilotprojekte
• • • • • Aufsuchende Behandlung durch Krankenhäuser (Home Treatment i.e.S.) z. B. in F, KR, GÜ, HH, IZ, RZ „Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis“ z. B. in Hürth Medizinische Versorgungszentren Einzelne SGB-V-Angebote bei gemeindepsychiatrischen Trägern, z. B. APP, Soziotherapie, Ergotherapie, Reha, Krisenwohnungen (HB, B, SG) Tagesklinische Angebote durch gemeindepsychiatrische Träger z. B. in Schwerte, Solingen • … ohne Anspruch auf Vollständigkeit!
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Integrierte Versorgung: neue Möglichkeiten
• • • §§ 140 a – d SGB V: • Verträge mit einzelnen Krankenkassen • Einschreibverfahren • • Erbringung von Leistungen durch ausgewählte Vertragspartner Ziel: Überwindung von Grenzen zwischen Fachgebieten oder Versorgungssektoren Hauptpartner der Kassen: Krankenhäuser oder KV-Ärzte + PT oder Gemeindepsychiatrie Heterogene Landschaft, insbesondere bezüglich struktureller Innovationen 4
IV-Verträge vom NWpG-Typ
• • • • Blaupause und derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie (>8000 eingeschriebene Versicherte): „Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a.
Ähnlich: „Seelische Gesundheit leben“ (SeGel), GWQ Service Plus AG Weitere Verträge mit einzelnen Kassen Ziel: • Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter – ggf. aufsuchender – Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote • Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind 5
Allgemeine Charakteristika der Verträge
• • • • Add-on-Leistungen, ergänzend zur Regelbehandlung (Vertragsärzte und –psychotherapeuten, Krankenhäuser) Vergütung i. d. R. durch prospektive Jahres-Kopfpauschalen Bonus- und Malus-Zahlungen bezüglich (teil-) stationärer Krankenhaustage Breites Diagnosespektrum der Allgemeinen Psychiatrie, anamnestisch KH-Tage, KG oder Medikamente 6
Indikationen
• • Diagnosen ICD: F1x.5, F2, F3, F4, F50, F6x, (F9x) plus Psychopharmaka-Verordnungen, Krankenhaus und/oder Krankengeld in den letzten 4 bzw. 16 Quartalen • Ausschlusskriterien: z. B. Demenz, Obdachlosigkeit, schwere körperliche Erkrankungen, Forensik, Pflegestufe • Sucht: Einzelfallprüfung 7
Leistungen im Einzelnen
• • • • • • • • Assessment, Behandlungsplanung Koordinierende Bezugsperson/„Fallmanagement“ (bei Bedarf Assertive Community Treatment) Soziotherapie Häusliche psychiatrische Krankenpflege Psychoedukation, (Kurzzeit-)Psychotherapie Aufsuchende Hilfen (Home Treatment) Erreichbarkeit rund um die Uhr Krisenbetten („Rückzugsräume“, „Krisenwohnung“, …) 8
Vertragspartner
• • Vorwiegend regionale Managementgesellschaften Deren Partner: • • • • Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.) Vertragsärzte, -psychotherapeuten Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ 9
GpG NRW
• • • • Initiative: AGpR und AGT Gründung Januar 2011 Sitz Solingen 13 Gründungsgesellschafter, Anbieter komplexer gemeindepsychiatrischer Hilfen • Zweck: Managementgesellschaft, Abschluss und Umsetzung von Verträgen der Integrierten Versorgung in NRW 10
GpG NRW
• • • • • • Derzeit 22 Gesellschafter, überwiegend regionale Vereine, Besonderheiten: • SGB-V-Leistungen: heterogen Rheinland: Sozialpsychiatrische Zentren Westfalen: Rehabilitationseinrichtungen (RPK) zwei Krankenhausträger Vertragspartner der Krankenkassen Verträge mit allen Leistungserbringern • • Hauptverträge mit Anbietern gemeindepsychiatrischer Komplexleistungen Einzelverträge mit Ärzten, Kliniken, … 11
Aufgabenverteilung
• • Leistungen der GpG NRW • Netzmanagement • Versorgungskoordination • • Dokumentation und Abrechnung Qualitätssicherung Leistungen der GpG-Partner vor Ort • • • Regionale Koordinierung Fallmanagement (Bezugsperson) Alle Behandlungsleistungen 12
GpG NRW: „Stand der Dinge“
• • • • • • • • • Vertrag für NRW mit TK und KKH (NWpG), AOK RH ist beigetreten.
Vertrag für NRW mit GWQ Service Plus AG (SeGel) Vertrag für K/LEV mit pronova BKK Ca. 1800 eingeschriebene Versicherte GWQ-Vertrag bisher vorwiegend von Siemens BKK umgesetzt Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB Weitere Regionen in Vorbereitung IV-Verträge zur Verkürzung von AU-Zeiten in Vorbereitung Verträge mit 29 Hauptpartnern, ca. 80 Vertragsärzten und 7 Fachkliniken (weitere in Verhandlung) 13
Gesundheitspreis NRW 2014, 3. Preis
BAG Integrierte Versorgung
• • Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie > 30 Anbieter bzw. Gesellschafter regionaler Managementgesellschaften aus S-H, HH, Ostfriesland, B/BB, HB, GÖ, DD, DA, Rheinland-Pfalz Nord, Rhein-Main, S, M/A/N, NRW, … • • Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen Weiterentwicklung der Verträge, Sicherung der Qualitätsstandards, wissenschaftliche Evaluation 15
Zusammenarbeit von Kliniken, KV-Ärzten/ -Psychotherapeuten und Gemeindepsychiatrie
• • • • Ziel: Zusammenführung von Kompetenzen … der niedergelassenen Ärzte: Basisbehandlung vor Ort, z. T. Spezialangebote … der niedergelassenen Psychotherapeuten: breite psychotherapeutische Versorgung … der Kliniken und Fachabteilungen: Schwerpunkt auf multimodalen störungsspezifischen Therapien in therapeutischen Milieus … der Gemeindepsychiatrie: Schwerpunkt auf personenzentrierten ganzheitlichen Hilfen im alltäglichen Lebensumfeld 16
Unsere Leitlinien (Kompetenzen der Gemeindepsychiatrie)
• • • • • • • • Kleinräumige („gemeindenahe“) regionale Zuständigkeit, „Pflichtversorgung“ Ganzheitliche „personenzentrierte“ Hilfen aus allen SGB Lebensweltorientierung Netzwerkstrukturen Koordinierende Bezugspersonen (Fallmanager) über alle Hilfearten Aufsuchende Hilfen (Home Treatment) Bedürfnisangepasste Behandlung, Offener Dialog, Assertive Community Treatment usw.
Trialog: z. B. Psychoseseminare, Beschwerdestellen, Peer-to-Peer Beratung (EX-IN) 17
Ganzheitlich?
• • „Integrierte Behandlung“ Zusammenführung mit Reha, Eingliederungshilfe usw. ist Sache der Leistungserbringer: • Übergreifende und interne Vernetzung der psychiatrischen/psychosozialen Hilfen • Ganzheitliche Bezugsbetreuung und Koordination („Fallmanagement“) • Kooperation mit nicht-psychiatrischen Diensten und Einrichtungen 18
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
!
www.gpg-nrw.de
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