Transcript Задержка внутриутробного развития

Синдром задержки
внтуриутробного роста и
развития плода
Внутриутробная задержка
развития плода


Код (коды) по МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления
медицинской помощи
матери

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

P05.0 "Маловесный" для гестационного возраста плод

P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста



P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о
"маловесности" или малом размере для гестационного возраста
Исключено: недостаточность питания плода с упоминанием о:
- "маловесности" для гестационного возраста (P05.0)
- малом размере для гестационного возраста (P05.1)
P05.9 Замедленный рост плода неуточненный
Определения


Мт<10% центиля для ГВ и/или
морфологический индекс зрелости
отстает на 2 и более недель от
истинного ГВ
По данным фетометрии размеры
плода отстают от постменструального
ГВ или в сравнении с результатами
первого УЗИ сканирования
Классификация:




1. По времени возникновения: ранняя
форма; поздняя форма.
2. По типу развития: симметричная
форма; асимметричная форма;
Клинический вариант:
гипопластический; диспластический;
гипотрофический;
Степень тяжести:
легкая, средняя, тяжелая;
Оценка физического развития
Гест.
Возр.
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Масса М
1124
1381
1531
1695
1827
2010
2235
2324
2572
2771
3145
3463
3546
δ
183
172
177
212
267
241
263
206
235
418
441
415
457
Рост М
35.9
37.9
38.9
40.4
41.3
42.7
43.6
44.4
45.3
47.6
49.6
50.8
51.5
δ
1.8
2
1.7
1.6
1.9
1.8
1.7
1.5
1.7
2.3
2
1.6
2.1
Окружность
головы
М
26.6
28
28.9
29.5
30.2
30.6
31.3
31.9
32.3
33.7
34.7
35.5
36.7
δ
1.9
1.5
1.2
1.5
1.6
1.2
1.3
1.3
1.4
1.5
1.2
0.9
1.3
Окружность
груди
М
22.9
25.7
26.4
26.7
27.9
28.9
28.9
29.6
30.7
31.7
33.1
34.3
35
Масса/рост
отношение
31.17
36.3
39.4
41.92
44.09
46.41
49.85
51.7
53.5
57.9
63.2
66.8
68.79
Компьютерная оценка
массы тела при рождении

SNAPPE\SNAP II.htm
Вклад различных тканей в строение тела в
различные сроки развития организма
ткань
Мышцы
Кожа
Кости
Сердце
Печень
Почки
Мозг
плод (20–24 нед) (%)
25
13
22
0.6
4
0.7
13
доношенный (%)
25
15
18
0.5
5
1
13
взрослый (%)
43
7
18
0.4
2
0.5
2
Распределение жидкости в организме в различные возрастные периоды
Вклад различных компонентов в
рост плода
Гормональные факторы










Плацентарный соматомамотропин, снижение материнского
инсулина увеличение резистентности к нему, способствуют
мобилизации субстратов плодов
Инсулин (панкреатическая аплазия, транзиторный
неонатальный диабет, врожденное отсутствие островков
Лангерганса, Leprechaunism (с-м Donohue), с-м RabsonMendenhall, мутации гена глюкокиназы)
С-пептид
Гормон роста
Инсулиноподобные факторы роста IGF-1 и IGF-2 и
IGFBPs(binding proteins) -1 и 3
EGF- митоз, появление зубов
TGF-α на 40% гомологичен EGF, отвечает за ангиогенез
Лептин-в белой жировой, плаценте, эпителий желудка
Стероиды
Гормоны щитовидной железы
Болезни взрослых
фетального происхождения





Артериальная гипертензия
Инсулин независимый диабет
Ожирение
Инсульты
Коронарный склероз
Механизмы программирования и
импринтирования

Критические, высокочувствительные периоды

Клеточно-клеточные взаимодействия

Изменения фетального ангиогенеза и иннервации

Уменьшение числа клеток

Клональная селекция клеточных типов


Метаболическая дифференциация (энзимы,
транспортеры, факторы транскрипции, экспрессия генов)
Гепатоцитарная полиплоидия (дополнительные
хромосомные копии изменяющие метаболизм)

Дети и взрослые, родившиеся со ЗВУР
имеют нарушение формирования
эндотелиоцитов, повышенную жесткость
сонной артерии, аномальную
сосудистую морфологию сетчатки и
слабые постнатальные адаптивные
реакции
Эпидемиология ЗВУР


Если НМТР >10%, то ЗВУР доминирует
Около 20%-30% недоношенных имеют
ЗВУР
Факторы риска



Демографические: этническая принадлежность, низкий
социально-экономический статус, с-э. статус прародителей.
Акушерско-гинекологические (медицинские):
множественная гестация, очередность рождения, анемия,
повышенный гемоглобин (неадекватное повышение объема
плазмы), фетальные болезни, преэклампсия или гипертензия,
инфекции, плацентарные расстройства, ПИОВ, тяжелый
физический труд, высота над уровнем моря, болезни почек,
искусственные репродуктивные технологии.
Поведенческие: низкий образовательный статус, курение,
отсутствие или неадекватное пренатальное медицинское
обслуживание, плохая прибавка массы тела во время
беременности, злоупотребление алкоголя, наркотики и
сильнодействующие препараты, короткий промежуток между
родами и зачатием (менее 6 месяцев), возраст до 16 или
старше 35 лет, не замужние, стресс (психологический или
физиологический).
Материнское влияние на
рост плода





Опыт суррогатного материнства и соответствующие
эксперименты на животных говорят о корреляции массы тела
плода с массой тела матери реципиента. Физические
регуляторы фетального роста: пропорции тела матери (малая
масса тела при беременности и низкий рост), нутритивный
статус, эндокринная среда, внутриматочный объем
Неспособность организма женщины увеличить объем плазмы
при беременности, такие женщины имеют уменьшенную
плаценту и высокий гематокрит
Генетические факторы матери не более 25%.
Отцовские факторы меньший эффект. Но больше влияют на
IGF-2.
Многоплодная беременность
Питание матери






Недостаточная прибавка массы тела беременной
женщины к 16 неделям –надежный предиктор
рождения ребенка с НМТР
Прегравидарный индекс массы тела (ПИМТ)= (ВБЖ
(кг)/рост2(м))*100
ПИМТ<19,8 требует повышения массы от 11,5 до 16
кг
ПИМТ>26-29 кг требует прибавки массы от 7 до 11,5
кг
Если ПИМТ>29 достаточно 6 кг
ПИМТ позволяет смягчить риск ЗВУРа





Влияние питания матери на массы плода минимально в
первом триместре
Ранние попытки ограничить каллораж до 1200 кал с целью
профилактики преэклампсии привели к 10 кратному
увеличению ЗВУР
Здоровые женщины голодавшие зимой 1944-145 в Дании, рост
плода был значительно нарушен только в третий триместр.
Масса при рождении у доношенных детей была в среднем на
300 грамм ниже. Вес матерей и их плацент был значительно
снижен, по сравнению с массой детей. Плохое питание может
нарушать МПК, плацентарный транспорт и поверхность ворсин.
Женщины испытавшие более значительный и длительный
голод во время блокады Ленинграда имели доношенных
новорожденных детей с массой при рождении в среднем ниже
на 500 грамм.
У женщин-дочерей тех, что перенесли голод во время
беременности 1944-1945 годов, масса тела детей при
рождении оказалась в среднем на 200 -300 грамм ниже.
Нутритивная коррекция






Повышение калорий в большей степени, чем протеина
коррелирует с повышением массы плода
Обеспечение более 20 000 кал на беременность приводит к
снижению числа новорожденных со ЗВУР
Каждые 10 000 кал сверх стандартной диеты увеличивает
массу при рождении на 29 г.
В Гамбии в период уменьшения пищи, дополнительное
обеспечение 400 ккал/сутки приводит к увеличению массы тела
на 224 гр. и снижает частоту НМТ с 28% до 5%
Граница в 1500 ккал/сутки обеспечивает увеличение массы
тела плода у женщин с позитивным нутритивным статусом
Увеличение белка в рационе беременной женщины может
иметь побочный эффект в виде нарушения развития нервной
системы плода
Плохое питание и риск ЗВУР
Женщины подростки, особенно незамужние
Женщины с дефицитом массы тела при беременности
Женщины с недостаточной прибавкой массы тела при беременности
Женщины с низкими доходами или проблемами с покупкой пищи
Частые зачатия, особенно с небольшими перерывами
Дети со ЗВУР в анамнезе
Заболевания влияющие на нутритивный статус: диабет, туберкулез,
анемия, наркомания, алкоголизм, депрессия
Чрезмерная диетическая разборчивость, французкая пицца («эгоистичная
мать»)
Тяжелая физическая работа во время беременности
Хронические заболевания







Хроническая артериальная гипертензия вызванная заболеваниями
почек (нефриты), или эссенциальная АГ: продолжительность, степень
повышения диастолического давления, поражение органов мишеней
(ретинопатия). Хорошо контролируемая гипертензия без
преэклампсии, может не нарушать рост плода.
ОПГ -гестоз. Лечение так же способствует развитию ЗВУР.
Независимо от лечения, рост АД на 10 мм связан с уменьшением
массы на 145 гр.
Диабет, особенно на фоне поражения органов мишеней – почки,
сетчатка, связана со ЗВУР несмотря на гипергликемию, за счет
нарушения МПК.
Женщины с волчаночным антикоагулянтом в крови – эклампсия
ВПС синего типа у женщин
Анемии необязательно связаны со ЗВУР. Например при кризах
болезни Минковского-Шофара могут рождаться дети со ЗВУР
Высота над уровнем моря 2000 метров с атмосферным давлением
590 мм рт ст.
Лекарственные препараты,
наркотики, химические
вещества

Амфетамины

Антиметаболиты

Бромиды

Сигареты (СО, тиоцианат, полициклические ароматические углеводороды, никотин)

Кокаин

Этанол

Героин

Гидантоин

Изотретиноин

Метадон

Фенциклидин

Полихлорированные бифенилы

Пропранолол

Глюкокортикостероиды

Толуен

Триметадион

Фарфарин
Плацентарные детерминанты
Проницаемость мочевины на грамм
плаценты с увеличением ГВ
Дополнительные факторы плацентарных
расстройств способствующих ЗВУР

Место имплантации при двойне

Сосудистые анастомозы при двойне

Хориоангиома

Виллит ( ToRCH ассоциациированный)

Виллит (неизвестной этиологии)

Аваскулярные ворсины

Ишемический некроз ворсин

Васкулиты (децидуальные артерииты)

Множественные некрозы

Синцитиальные узлы

Хроническая отслойка плаценты

Диффузный фибриноз

Гидатидиформные изменения

Единственная артерия пуповины

Тромбоз фетальных вен

Редуцированная капилляризация

Редуцированное терминальное ветвление ворсин

Повышенный сосудистый тонус

Повышенная утилизация глюкозы

Хромосомный мозаицизм (трисомиии (2, 37, 89,13,14,15,16, 18,22 или X)
Диамнионическая монохорионическая
двойня, 36 недель, МТР 1,3 и 2
Аномалии фетоплацентарного
кровотока при беременности со ЗВУР
50%↓ маточноплацентарного кровотока
113InCl к матери
↓маточного кровотока при мальнутриции
↓палцентарного транпорта нутриентов
Недостаточный сердечный выброс при
беременности
↑систоло-диастолического отношения маточной
артерии
↑ скорости пульсовой волны пупочной артерии
Предположительно повышение резистентности
маточной артерии
↓пульсового индекса низходящей аорты плода
↑конечно-диастолической скуорости низходящей
аорты плода
Предполагается повышение резистентности
периферических сосудов
↑индекса резистентности низходящей аорты
↓пиковой скорости
Предполагается снижение сердечного выброса,
шунтирование от аорты
Обратный диастолический ток
Предполагается значительное снижение кровотока
и поражение плода
↓тока пупочной вены
Значительный дисстресс плода
↓ плацентарной продукции простациклина
Способствует агрегации тромбоцитов и снижению
маточного кровотока
Хромосомные абберации
способствующие развитию
ЗВУР








Трисомии 8, 13, 18, 21
4р синдром
5р синдром
13q, 18p, 18q синдромы
Триплоидия
XO
XXY, XXXY, XXXXY
XXXXX
Метаболические синдромы
ассоциированные со ЗВУР













Агенезия pancreas
Врожденное отсутствие островков Лангерганса
Врожденная липодистрофия
Галактоземия
Генерализованный ганглиозидоз I типа
Гипофосфатазия
I-клеточная болезнь
Лепречаунизм
Материнская и фетальная фенилкетонурия
ОПН матери
Болезнь Гоше у матери
Синдром Менкеса
Транзиторный неонатальный диабет
Синдромы
ассоциированные со ЗВУР
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aarskog-Scott синдром
Анэнцефалия
Bloom синдром
Cornelia de Lange синдром
Dubovitz синдром
Дварфизм (achondrogenesis,
achondroplasia )
Ellis-van Creveld
Семейная dysautonomia
Fanconi pancytopenia
Hallermann-Streiff syndrome
Meckel-Gruber syndrome
Microcephaly
Möbius syndrome
Множественные врожденные аномалии
Osteogenesis imperfecta
Potter syndrome
Prader-Willi syndrome
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Progeria
Prune-belly syndrome
Radial aplasia; thrombocytopenia
Robert syndrome
Robinow syndrome
Rubinstein-Taybi syndrome
Seckel syndrome
Silver syndrome
Smith-Lemli-Opitz syndrome
VATER (vertebral defects, imperforate
anus, tracheoesophageal fistula, and radial
and renal dysplasia) and VACTERL
(vertebral abnormalities, anal atresia,
cardiac abnormalities, tracheoesophageal
fistula, and/or esophageal atresia, renal
agenesis and dysplasia, and limb defects)
syndromes
Williams syndrome
ВУИ ассоциированные с
ЗВУР







1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rubella
Cytomegalovirus
Toxoplasmosis
Malaria
Syphilis
Varicella
Chagas disease
Новорожденные ЗВУР/МСГ





Масса тела при рождении < 2500 (более 20 миллионов в год в
мире, 30%-40% доношенные = МСГ)
Новорожденные менее 2-х стандартных отклонений или
менее 3-его перцентиля (10-го по Деневерской шкале, из за
низкого веса на высотах над уровнем моря) – относятся к ММТ
или МСГ, т.о. от 2,5% до 10% в каждой популяции являются
МСГ
Использование средних популяционных значений ошибочно
Оценку роста необходимо проводить исключительно в
контексте предыдущего репродуктивного анамнеза и
клинического обследования новорожденного
Дети со ЗВУР могут быть МСГ, а могут и не быть. А дети МСГ
могут не быть подверженными факторам сдерживающим рост
и развитие при ЗВУР.
Масса тела








При рождении может быть незаметным параметром для ЗВУР
Индексы: весо-ростовой, ОГ на вес или длину, длина бедра на окружность
живота, ОГ на ОЖ и т.д.
ЗВУР от НМПК чаще дефицит массы, чем роста и ОГ что можно подтвердить
индексами массы тела, а ОГ относительно веса
Чем больше степень, тем выше дефицит массы, роста и ОГ по сравнению с
гестационными нормами.
Биометрическое УЗИ во втором триместре может достаточно точно
предсказать идеальную массу тела при рождении, которая может
модифицироваться различными рост-лимитирующими факторами.
Отставание от этого идеального значения массы и должно считаться ЗВУР
Потенциал роста оценивается с помощью индексов оценки отклонения от
нормы массы и окружности головы, живота, и бедра.
Каждый параметр оценивается после рождения по отклонению от нормы
соответствующего показателя. Оценка значения в 0 баллов указывает на
отсутствие ЗВУР и 20 баллов и более на ЗВУР, но необязательно МСГ
Паттерны роста: 20% симметричная ЗВУР (вирусы, делеции,
хромосомные аберрации, диабет)
Симметричный ЗВУР
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Раннее начало
Конституционный или «нормально»
маленький
Бипариэтальный диаметр
низкопрофильный
Нормальный индекс
Низкий риск перинатальной асфиксии
Мозг соответствует размеру тела и
бедра
Нормальная скорость кровотока во
внутренней сонной артерии
Пропорциональная окружность живота
Нормальная материнская и фетальная
скоростная волна в артериях
Относительное содержание гликогена и
жира
Низкий риск гипогликемии
•
•
•
•
•
Генетические
TORCH (toxoplasmosis, other
[congenital syphilis and viruses],
rubella, cytomegalovirus, and herpes
simplex virus association)
Хромосомные
Аномальные синдромы
Дефицит IGF1
Асимметричный
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Позднее начало
Средовые факторы
БПД поздно выравнивающийся
Отставание роста
Низкий индекс
Риск асфиксии
Мозг не соответствует длине
бедра
Перераспределение кровотока
во внутреннюю сонную
артерию
Содержание гликогена и жира
Изменение волн скорости
кровотока
Риск гипогликемии
• Хронический фетальный
дисстресс (гипоксия)
• Преэклампсия
• Хроническая гипертензия
• Диабет (D - F по
классификации Уайта)
• Плохое питание
Диагностика







Оценка материнского статуса, точный
менструальный анамнез
Сбор точных данных о сроках, УЗИ
Оценка риска
Только 50% обнаруживаются антенатально
Маловодие – фактор риска ВПР иЗВУР
Кордоцентез плодов с ВПР и быстрое
кариотипирование, генонтипирование, ПЦР и АТ на
ToRCH
После рождения расхождение антропометрических
данных с нормальными показателями
Соотношение окр. голова/живот
Антенатальное ведение





Гипоксия плода – О2 55% 8л/мин
женщине
Оценка состояния плода
Окситоциновый тест (предиктор
внутриутробной смерти)- + (три
поздних децелерации в течении 10
минут)- ложноположительный тест 25%
НСТ-ложноположительный 20%
Биофизический профиль
Перинатальные проблемы МСГ
Проблема
Патогенез
оценка/вмешательство
Антенатальная смерть
ПН, ХГП
Биофизический профиль
Допплер, кордоцентез, кислород матери, ранние
роды
Асфиксия
Острая гипоксия плода, на фоне ХГП, ацидоз,
ХФПН, снижение запасов гликогена
Перинатальный мониторинг
Аспирация мекония
Гипоксический стресс
Санация ТБД
Гиопгликемия голодания
↓запасов гликогена в печени, ↓глюконеогенеза,
холод стресс, асфиксия-гипоксия
Раннее энеретальное и ПТ или и то, и это.
Алиментарная гипергликемия
«старвационный диабет»
Инфузия глюкозы не должна превышать
8мг/кг/мин за искл. гипогликемии
Полицитемия/гипервязкость
Плацентарная трансфузия, ГП, эритропоэтин
Частичная неонатальноая ЗПК
Термолабильность
Холодовой стресс, скудные запасы жира,
снижение катехоламинов, гипоксвия,
гипогликемия, снижение Vo2
Термонейтральность
Стигмы дисэмбриогенеза
ToRCH, синдромокомплексы, хромосомные
аберрации
Специфическая терапия или профилактика
Легочное кровотечение
Гипотермия, полицитемия, гипоксия, ДВСК
Эндотрахеально адреналин, PEEP
Иммунодефицит
Эффект мальнутриции, ToRCH
Этиотропная терапия
Снижение минерализации и плотности костей
Возможный субстратный дефицит или
нарушение метаболизма витамина Д
Достаточное обеспеченгие кальцием через рот
или вит. Д.
Ранняя алиментация
• Определять ГВ по
физикальным данным
ошибочно
• Неврологическая зрелость в
меньшей степени отстает от
физической
• Вызв. потенциалы
соответствуют ГВ
• Детерминанты активного и
пассивного тонуса, и позы не
страдают, если не было
асфиксии, гипо и т.д.
• Специфическая зрелость
органов сохранена
• Сон-бодрствование, низкий
тонус, рефлексы, угнетение
(функциональная незрелость
ЦНС)
Обследование






А. Анамнез
В.Параметрические данные
С. Симптомы:
1. Стигмы: хромосомные аномалии, синдромы,
лекарственные препараты
2. Сыпь черничного цвета, петехии,
гепатоспленомегалия и патология глаз: краснуха,
ЦМВ, другие инфекции
3. Не 1 и не 2, то ХГП, конституционные факторы,
генетические факторы, нутритивные факторы,
токсины, плацента (двойни), неизвестные факторы
Неонатальные проблемы


Среди ЗВУР перинатальная
смертность в 10-20 раз выше, чем у
ССГ.
Неврологическая заболеваемость в 510 раз чаще
Асфиксия







Инфаркт миокарда
Аспирация ОПВ
Церебральная ишемия
Комбинация внутриутробной и неонатальной
асфиксии
ПОН – ЦИ, ИСН, САМ, ПФК,
гастроинтестинальные перфорации, острый
тубулярный некроз
Гипогликемия
Гипокальцемия
Неонатальный метаболизм
Другие проблемы






Терморегуляция
Полицетмия-гипервязкость синдром
Тромбоцитопения
Нейтропения
Длительное тромбиновое и частичное
тромбопластиновое время, ПДФ
Синдром внезапной смерти
Характеристика
Возраст матери
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Пороговое значение
2,84
2,60
2,38
2,18
1,99
1,83
1,67
1,53
1,40
1,28
Вес ребенка
500
550
600
650
700
750
800
850
900
950
1000
7,73
7,44
7,17
6,90
6,64
6,40
6,16
5,93
5,71
5,50
5,29
курение
Не курит
курит
0,52
1,59
Супружеский статус
Не замужем
Замужем
1,23
0,71
Порядок беременности
0
1
2
3
4
5
0,73
1,06
1,54
2,23
3,23
4,69
Пол
Ж
м
0,78
1,23
Пример расчета
риска




Мама не замужем (ПЗ-1,23), 20 лет (ПЗ-1,83), паритет
беременности 1 (ПЗ-1,06), курила во время беременности (ПЗ1,59), родила новорожденного мальчика (ПЗ-1,23) весом 2600 г
(ПЗ-1,58).
Общее пороговое значение = 1,23*1,83*1,06*1,59*1,23*1,58=7,37
Распространенность СВМС известна – 317 на 504 694, т.о.
априорное отношение равно 317/504 694=0,000628,
апостериорное отношение =7,37*0,000628=0,0046
Риск равен : 1/0,0046=217,39 т.о. шансы развития СВМС
приблизительно 1 на 200.
Мероприятия





Госпитализация
Полисомнография
Холтер
ЭЭГ мониторинг с
видеонаблюдением
Биохимический мониторинг
Рост, вес, ОГ в 4 года
Выводы




ЗВУР- перинатальный диагноз
Наличие
ЗВУРА
требует
вмешательства
еще
на
антенатальном уровне
Если у новорожденного ребенка с
эпизодом
ЗВУРа
нормальные
весоростовые показатели, то это не
повод успокаиваться, все равно
ребенок нуждается в наблюдении и
профилактике
Последствия ЗВУРа сохраняются на
всю жизнь
51/51
Лекции