Transcript Diapositiva 1 - mastergeriatria.it

“Nursing avanzato nell’anziano
sottoposto ad intervento
chirurgico - ortopedico”
La preparazione all’intervento
chirurgico - ortopedico
Master di 1° livello in “Nursing avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica” a.a. 2007/08
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Educazione pre operatoria in
ortopedia, quali evidenze?
Dalla meta-analisi di Johansson et al (2006) svolta
prevalentemente su pazienti operati per protesi articolari
condotta su 11 articoli, 1044 pazienti, emerge che con
l’educazione pre operatoria:





Aumenta la conoscenza
Si riduce la richiesta di analgesici ma non è dimostrata
nessuna conseguenza sul dolore
Vi è discordanza tra studi rispetto alla riduzione della
durata di degenza
Vi è discordanza rispetto alla riduzione dell’ansia
Non si riducono le complicanze post operatorie ma vi è una
miglior performance negli esercizi
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Migliora l’adesione alle istruzioni per la riabilitazione, più
regolarità, accuratezza e volontà nell’eseguire gli esercizi.
Minor necessità di terapia fisica e occupazionale
 Migliora il coping, ed aumenta la percezione di controllo ed
autostima
 Aumenta la compliance e adesione ai trattamenti
 Migliora l’autoefficacia e il senso di controllo,
 Vi è apprezzamento dei pazienti nella percezione di
empowerment
NB: numero limitato di studi e solo in lingua inglese




Da sviluppare maggiormente l’educazione preoperatoria
non solo come informazione ma ponendo enfasi
sull’empowerment (da fornire in ambito extra
ospedaliero?)
Strumento efficace ed usato è l’opuscolo scritto ma se
non associato a spiegazioni orali non è sufficiente
Dalle linee guida NICE, 2008: dare informazioni precise
in anticipo rispetto alle diverse fasi dell’intervento ed ai
rischi infettivi, ev atb, segni d’infezione,…
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Preparazione fisica all’intervento
chirurgico. Quali evidenze?
PREPARAZIONE INTESTINALE:



Da non praticare di routine per prevenire il rischio
d’infezione del sito chirurgico (linee guida NICE, 2008)
Non ci sono prove di efficacia relative all’utilità per
ridurre la contaminazione introperatoria e il rischio
deiescenza dell’anastomosi nella chirurgica colon-rettale
(Zmora et al, 2003)
Utile nella prevenzione della stipsi post-operatoria in
pazienti che soffrono di stipsi cronica grave e con alto
rischio (allettamento prolungato o difficoltà nella
mobilizzazione)
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Preparazione fisica all’intervento
chirurgico
CURA DEL CAVO ORALE:
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

Eseguire l’igiene del cavo orale con spazzolino, dentifricio
E’ efficace utilizzare il collutorio antisettico a base di
clorexidina gluconato 0,12% per ridurre la carica microbica
orale e ridurre la translocazione di microorganismi alla vie
aeree durante l’intubazione Cat 2(CDC, 2003)(Houston, 2002)
Riduce il rischio di infezione delle basse vie respiratorie nei
pazienti ricoverati in terapia intensiva (Kola & Gastameier,
2007)
IL DIGIUNO PREOPERATORIO:


da solidi, latte 6-8 ore prima dell’intervento
da liquidi 2 ore prima dell’intervento
(tempo necessario per garantire l’assorbimento)
(American Society of Anestesiologists, 2000)
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Preparazione fisica all’intervento
chirurgico
LA DOCCIA PRE-OPERATORIA:
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

Il CDC del 1999 dice:
 Eseguire la doccia con Clorexidina gluconato
(almeno 2 applicazioni) perché riduce la
carica microbica cutanea di 9 volte; Cat 1B
La revisione della Cochrane del 2006 dice:
 non vi sono evidenze rispetto all’efficacia
della Clorexidina rispetto al sapone nella
riduzione delle infezioni del sito chirurgico
Le linee guida NICE del 2008 dicono:
 Fare la doccia con sapone il giorno prima o il
giorno stesso l’intervento
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Preparazione fisica all’intervento
chirurgico
TRICOTOMIA:



non effettuare, a meno che i peli non interferiscono con la
procedura chirurgica; se necessaria deve essere effettuata
immediatamente prima dell’operazione e preferibilmente
utilizzare rasoi elettrici (Clipper); Cat 1A (CDC, 1999)
non vi sono evidenze rispetto all’efficacia della tricotomia vs
non tricotomia nella riduzione delle infezioni. Se necessaria,
l’utilizzo del clipper o crema depilatoria riducono le infezioni
del sito chirurgico rispetto al rasoio. Non sono emerse
differenze significative nella riduzione delle infezioni del sito,
fra tricotomia con clipper il giorno prima vs lo stesso giorno
dell’intervento (Cochrane, 2006)
non usare routinariamente, se necessario da fare con clipper
monouso il giorno dell’intervento (NICE, 2008)
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ANTIBIOTICOPROFILASSI
Quando somministrare l’antibiotico?


La somministrazione dell’antibiotico deve avvenire per via
endovenosa immediatamente prima di iniziare l’intervento
chirurgico(gli studi documentano che il momento ottimale è 3060 min prima dell’incisione chirurgica, infatti per essere efficace
nella prevenzione delle SSI l’antibiotico deve raggiungere in
circolo la concentrazione adeguata a partire dal momento
dell’incisione chirurgica) (Tourmousoglu et al., 2008)
In caso di Tourniquet a pressione la concentrazione di
antibiotico deve essere raggiunta prima della sua applicazione,
questo si verifica entro 30 min dalla somm. in bolo (Piano Nazionale Linee
Guida, 2003)

Dare l’antibiotico prima di un intervento pulito con
posizionamento di protesi,… informare il paziente della terapia
antibiotica (NICE,2008)
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
TERAPIA FARMACOLOGICA:che farmaci
sospendere, quali somministrare nella
fase pre operatoria?
Trattamenti che devono essere continuati:
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Antipilettici
Antipertensivi
Antiaritmici
Antiparkinson
Antipsicotici ed ansiolitici
Corticosteroidi (da rimpiazzare con schema)
Antiasmatici
Farmaci da tossicodipendenze
Immunosopressori (dopo consulenza con specialista)
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(attenzione!)
Valutazione della via di somministrazione
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TERAPIA FARMACOLOGICA: che farmaci
sospendere, quali somministrare nella
fase pre operatoria?

Trattamenti che devono essere sospesi:
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

Diuretici risparmiatori di K: la mattina dell’intervento (continuare
i diuretici tiazidici e dell’ansa)
Anticoagulanti: il Warfarin alcuni gg prima sostituito con eparina
Antiaggregante piastrinico ticlopidina 15 giorni prima
Aspirina: 7-9 giorni prima (non sempre nei pazienti con angina
instabile e ortopedici); gli altri FANS 1 giorno prima o 3 se
formulazione retard
Contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva: diverse
settimane prima
Litio: 24 ore prima dell’intevento e se il quadro elettrolitico è
normale si può riprendere subito dopo
Inibitori delle monoaminossidasi: almeno 2 settimane prima se
necessario sostituiti con MAO-inibitore reversibile con durata
d’azione breve così da sospendere la mattina dell’intervento
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
Diabete tipo 1:




Insulina rapida + intermedia in 2 somministrazioni:
proseguire sino al mattino dell’intervento
Insulina a breve durata d’azione 2 somm e 1 somm di
intermedia alla sera:si può sospendere la serale il gg prima
Se insulina a lunga durata d’azione sostituire con
intermedia
Diabete tipo 2:



Se sulfanilurea a lunga durata d’azione (Daonil, Auglucon,
Gliboral) si può sostituire 3 giorni prima dell’intervento con
molecola a ridotta durata d’azione glipizide (Minidiab) o
gliclazide (Diamicron)
Metformina spesso sospesa 48-72 ore prima per il rischio
di acidosi lattica in caso di ridotta funzionalità renale
Se mal controllo con ipoglicemizzante orale sostituzione
con schema di insulina s.c.
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TVP
Per valutare il rischio di TVP sono state proposte varie
classificazioni


La classificazione dell’International Consensus
Conference of Angiology (basso, moderato, alto rischio)
definisce ad alto rischio la chirurgia ortopedica degli
arti inferiori
La classificazione proposta secondo l’ACCP Consensus
Conference (rischio basso, moderato, alto, molto alto)
definisce come rischio molto alto l’artroplastica di
anca e ginocchio, chirurgia per frattura di femore, gravi
traumi
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TVP





Al rischio implicitamente connesso con
l’intervento(complessità e durata) vanno poi a sommarsi
i fattori di rischio individuali e/o acquisiti:
Età avanzata
Riposo prolungato al letto o immobilizzazione
Obesità
Pregresse trombosi
Alcune specifiche patologie o condizioni
(coagulopatie,neoplasie, uso di contraccettivi orali,
gravidanza etc)
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
Scale del rischio di Autar (1994,2002)
contiene 7 sub-scale contenenti i fattori di
rischio principali riportati anche dalla letteratura:







Età
BMI
Grado di mobilità
Categorie a rischio speciale
Localizzazione del trauma
Localizzazione dell’intervento chirurgico
Patologie concomitanti attive
Score
≤ 10
11-14
15≥
categoria di rischio
basso rischio
rischio moderato
alto rischio
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La scala di valutazione del
rischio di Wells (1997)
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







Cancro in atto
PUNTI 1
Plegia/paresi o recente immobilizzazione
1
Recente allettamento >3gg o interv.chir.
1
Dolorabilità localizzata lungo il decorso venoso
profondo
1
Edema arto in toto
1
Gonfiore al polpaccio(>3cm controlaterale)
1
Edema improntabile
1
Circolo collaterale superficiale
1
Diagnosi alternativa
-2
Punteggio:≥3 alto rischio, =1o 2 medio rischio, ≤0 basso rischio
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PROFILASSI TVP
Mezzi fisici:
Calze elastiche a pressione graduata
IPC (compressione pneumatica intermittente tramite
gambali gonfiabili)
VFP (compressione pneumatica a livello dei piedi)
Filtri cavali
 Mezzi farmacologici:
EBD (eparina non frazionata a basse dosi), EBPM
(eparina a basso peso molecolare)
Anticoagulanti orali (Warfarin)
Antiaggreganti piastrinici (Acido acetilsalicilico)

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PROFILASSI TVP
Calze elastiche (alcuni risultati …)



Al di sopra del ginocchio si sono rivelate efficaci nel ridurre il rischio
di TVP in paz.ch. (non ortopedici) a moderato rischio
Non si può giungere ad alcuna conclusione circa l’efficacia in paz. ad
alto rischio(es.ortopedici)
Vi è qualche elemento per affermare che le calze siano più efficaci
quando usate in combinazione con altre misure antitrombotiche
(Vedi gestione delle calze Joanna Briggs Institute, Best Practice, vol.5, num.2,2001)


C’è evidenza che se usate in associazione con altre strategie
anticoagulanti sono più efficaci rispetto all’uso singolo di ciascun
agente (Kalodiki et al.,1996)
Nel paziente a rischio moderato riducono il rischio di TVP del 68%
(Wells et al.,1994)

Se indossate vanno sfilate una volta al giorno per ispezionare la cute
(Brunner Suddarth, 2007)
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PROFILASSI TVP
Compressione pneumatica intermittente
tramite gambali gonfiabili (alcuni risultati …)




Efficace per prevenire la stasi venosa e per stimolare l’attività
fibrinolitica (Storti et al., 1996)
Risulta utile nella artroprotesi di anca usato nell’intra e post
operatorio (Hooker et al., 1999)
La combinazione con le calze a compressione graduata è più utile
nella prevenzione post-operatoria (Scurr et al., 1987)
L’uso routinario nel post operatorio non è fattibile per l’uso di
macchinari per cui da usare nei pazienti ad alto rischio o solo
nell’intraoperatorio (Jeffery and Nicolaides, 1990)
(Ricky Autar, 2006)
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PROFILASSI TVP
Compressione pneumatica a livello dei piedi
(alcuni risultati …)


Stimola le vene con un pompaggio artificiale
comprimendo il plesso venoso e mimando la camminata
normale
In 2 RCT su 84 e 82 pazienti sottoposti a chirurgia
ortopedica dell’anca è stata evidenziata l’efficacia nella
riduzione della TVP ciononostante il campione è piccolo
perciò i risultati ancora non sono esaustivi (Fordyce & Ling, 1992;
Stranks, 1992)
(Ricky Autar, 2006)
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