Transcript agostoni 1 - Era Futura Srl

Palazzo Lombardia, Milano,
6-7 marzo 2014
LA CURA DELL’ICTUS ACUTO:
MODELLI ORGANIZZATIVI A CONFRONTO
IL PERCORSO ICTUS:
I PROGETTI REGIONALI E I MODELLI ORGANIZZATIVI
Elio Agostoni
Responsabile Scientifico Progetto Regionale
Struttura Complessa Neurologia e Stroke Unit
Dipartimento di Neuroscienze
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda Milano
Università degli Studi Milano-Bicocca
LE CRITICITA’ DEL PERCORSO NELL’EMERGENZA
Il principio ispiratore
Un problema rilevante nell’applicazione della miglior cura al paziente con ictus acuto è riassunto nel
concetto di ritardo evitabile che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante il gesto clinico
appropriato.
Progetto Innovativo Regionale
L’ICTUS CEREBRALE IN UNA MACRO–AREA DELLA REGIONE LOMBARDIA:
RAZIONALIZZAZIONE DELLA RETE DELL’EMERGENZA–URGENZA
E SVILUPPO DELL’INTERFACCIA TERRITORIO–OSPEDALE
NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE.
ASL PROPONENTE
PROGETTO
AREA TEMATICA
RESPONSABILE
SCIENTIFICO
GRADUATORIA
LECCO
L'ictus cerebrale in una macro area della regione
Lombardia: razionalizzazione della rete dell'EU e sviluppo
interfaccia territorio - ospedale
Modelli integrati per la gestione dell'evento
cerebrovascolare acuto con riferimento
all'integrazione con il soccorso sanitario
pre-ospedaliero.
Elio Agostoni
1
CREMONA
Progetto STROKE Cremona
Sviluppo di modelli integrati per la gestione
dell'evento CCV acuto con riferimento all'integrazione
con il sistema di soccorso sanitario pre-ospedaliero.
Fulvio Albertaro, direttore SSUEm
118 cremona
5
MILANO 1
PROGETTO CAMELIA: studio di popolazione sulle
interazioni tra malattie cardiovascolari, sindrome
metabolica, malattie di fegato e autoimmunità
Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL
diverse per la somministrazione della carta del rischio
Massimo Zuin, AO San Paolo
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CITTA' DI MILANO
Prevenzione e cura del cardio diabete (diabete mellito
tipo2 ) e cardiopatia ischemica
Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL
diverse per la somministrazione della carta del rischio
Pier Marco Piatti, IRCCS San Raffaele
4
COMO
Lo sviluppo di reti di medicina generale dell'ASL di Como
per la gestione del pz con alto medio rischio
cardiocerebro ascolare dopo somministrazione della
carta del rischio
Medicina generale: individuazione di medici in rete
per interventi di educazione sanitaria, di prevenzione
primaria e secondaria per il pz cardiocerebro
vascolare
Antonino BONAFFINI, ASL di Como
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MANTOVA
Dalla carta del rischio alla prevenzione del rischio
cardiocerebrovascolare
Lo sviluppo delle reti di MMG, anche appartenenti ad
ASL diverse, per la somministrazione della carta del
rischio
Gabriele GIANNELLA, asl di Mantova
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BERGAMO
Studio di prevalenza nella popolazione target della
valutazione del rischio CCV ed impostazione di uno
studio longitudinale. COINVOLTI MMG della ASL
Bergamo
Prevenzione patologie CCV; somministrazione della
CARTA DEL RISCHIO
Fulvio Sileo, responsabile USSD
Dietologia Clinica AO Bergamo
6
MILANO 3
Continuità del percorso diagnostico terapeutico
ospedale/territorio e intraospealiero degli assistiti con
scompenso cardiaco: definizione e attivazione di una
rete di comunicazione informatica per la gestione di un
PDT condiviso
Insufficienza cardiaca, che richiede il coinvolgimento
del MMG con specialisti con competenze
differenziate nel contesto di un modello assistenziale
in grado di soddisfare problemi dell'assistenza al pz
nei momenti della storia clinica dello scompenso
cardiaco
Annibale Sandro Montenero,
primario Cardiologia IRCCS
Multimedica di sesto S. Giovanni
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BRESCIA
Attivazione della rete di Brescia per la gestione della
sindrome coronarica acuta (STEM)
Azioni rivolte alla diffusione di modelli di gestione
della sindrome coronarica acuta direttamente sul
territorio in stretta collaborazione con gli ambiti
organizzativi intra-ospedalieri
Fulvio Lonati, dipartimento cure
primarie ASL di Brescia
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AZIENDE OSPEDALIERE COINVOLTE
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A.O. Ospedale di Lecco
A.O. S. Anna Como
Ospedale Valduce Como
A.O. di Sondrio
A.O. S. Antonio Abate di Gallarate
A.O. Ospedale di Circolo Busto Arsizio
A.O. di Legnano
Ospedale Moriggia Pelascini di Gravedona
Ospedale Classificato Fatebenefratelli Erba
C. Ortopedico e Fisioterapico Lanzo d’Intelvi
C.D.C. Mater Domini Castellanza
OBIETTIVI
1.
Correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e
meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta, attraverso il perfezionamento organizzativo della
fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale e del percorso intra-ospedaliero.
2.
Organizzazione di una rete operativa per l’emergenza-urgenza nell’ictus che comprenda il
territorio di 4 province (Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite una maggiore integrazione tra
diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire l’omogeneità dell’offerta di
cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione.
3.
Elaborazione di un registro interprovinciale delle procedure di trombolisi.
4.
Prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento al fine di concentrare
interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento
efficace ed efficiente con i centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.
METODOLOGIA
FASE I:
formazione generale sul progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione dati
(fotografia della realtà) e analisi dei dati
FASE II: formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali e sulle modalità di
introduzione di fattori correttivi; applicazione di algoritmi operativi; verifica dei risultati
FASE III: rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e dei relativi
algoritmi operativi; analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase 1; analisi statistica
FASE IV: applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo a livello della
macro-area regionale al fine di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento per le
procedure di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico in fase acuta
RISULTATI FASE I
RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE I
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO E AL TRIAGE
Codice trasporto
Codice triage
TRATTAMENTO TROMBOLITICO
Percentuale trombolisi: 0.7%
PRINCIPALI CRITICITA’ SUGGERITE DAI RISULTATI DELLA FASE I
1.
Scarsa efficienza del percorso pre-ospedaliero, condizionato principalmente dal ritardo tra
l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118
2.
Esiguo numero di accessi al PS tramite il 118
3.
Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero,
dall’attribuzione di un codice triage non adeguato
prevalentemente
condizionata
APPLICAZIONE CODICE ICTUS
DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N.10068 DEL 18/09/2008
IDENTIFICATIVO ATTO N.864
Oggetto: DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ “ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI
RICONOSCIMENTO DELLE UNITA’ DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV – SU)”
Indicazioni per l’invio dei pazienti con ictus acuto
dal Servizio Sanitario Urgenza Emergenza 118 (S.S.U.Em. 118) alle UCV
Al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictus cerebrale ischemico il
trattamento fibrinolitico per via endovenosa, da effettuarsi sempre entro le prime tre ore
dall’evento acuto in UCV riconosciute (Determinazione AIFA 16/11/2007), si propone il trasporto
da parte del S.S.U.Em. 118 nelle UCV di 2° livello, sulla base dei criteri di distribuzione
territoriale e della disponibilità di posti letto della struttura, utilizzando codifiche di gravità elevata
(codice rosso), prevedendo sempre l’attivazione delle segnalazioni acustiche e visive durante il
trasporto.
Accordo codice massima gravità: CODICE ICTUS
IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI CORRETTIVI
 Chiamata al 118
 Assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto
 Pre-allertamento codice ictus del neurologo/PS
 Assegnazione CODICE ICTUS al triage
 Applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto
 Formazione e monitoraggio continui del personale coinvolto nel percorso ictus
ELEMENTI DI CONSENSO
1.
Educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le
esigenze locali
2.
Chiamata del 118
3.
Attribuzione del CODICE ICTUS all’intervento
4.
Pre-allertamento codice ictus PS/neurologo di guardia
5.
Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando indicato
6.
Trasporto alla struttura più idonea in considerazione della finestra terapeutica
PERCORSO
INTRA OSPEDALIERO
FINALITA’ DELLA FASE III
1.
Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti
2.
Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus
3.
Misurazione della performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza (percorso preospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione
dell’incremento del numero di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto,
quelli della fase I e quelli della fase III)
CONFRONTO RISULTATI FASE I E FASE III
RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE III
TRATTAMENTO TROMBOLITICO
Percentuale trombolisi: da 0.7% a 4.7%
MODALITA’ DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO: DIFFERENZE FASE I – FASE III
FASE I
FASE III
N.
%
N.
%
118
249
43.5
726
56.3
AUTOPRESENTAZIONE
324
56.5
564
43.7
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRIAGE
PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI
SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI
 Dati registro SITS-ISTR Italia (2009):
0.9%
 Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009):
1.4%
 Rudd et Al (Regno Unito - 2010):
1.7%
 Progetto Ictus (2009/2010):
4.7%
PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI
SUL TOTALE DEI PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILI
 Dati registro SITS-ISTR Italia (2009)*:
11.8%
 Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009)*:
18.9%
 Progetto Ictus (2009/2010)**:
41.1%
*Pz trattati: pz inclusi nel registro SITS (www.acutestroke.org)
Per la definizione di “pz potenzialmente trattabili” si è considerato:
- incidenza ictus ischemici in Italia: 134.000/anno
- pz che giungono entro le 3h: 40.000/anno (ca. il 30% degli ictus ischemici)
- pz potenzialmente trattabili: 10.000/anno (ca. il 25% del pz giunti entro le 3h)
**Elaborazione della casistica considerando pz potenzialmente trattabili i pz con ictus ischemico, NIHSS compreso tra 5
e 25, età compresa tra 18 e 80 anni e tempo esordio-TAC inferiore a 3 ore
PAZIENTI TRATTATI NEL PERIODO MAGGIO 2010 – OTTOBRE 2010
NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE
CASISTICA
“PROGETTOICTUS”
“PROGETTOICTIUS”
TROMBOLISI MAGGIOOTTOBRE
Pazienti trattati/TOT ictus
ischemici
4.7%
(49/1.034)
5.8%
(60/1.034)
Pazienti trattati/pazienti
potenzialmente trattabili
41.1%
(39/95)
63.1%
(60/95)
PAZIENTI TRATTATI: DIFFERENZE TRA CODICE ICTUS E CODICE GIALLO
PERCENTUALE
Attribuzione
codice ICTUS
al trasporto
21.1%
Pazienti con
codice ICTUS
trattati
12.1%
Attribuzione
codice GIALLO al
trasporto
57.4%
Pazienti con
codice GIALLO
trattati
5.9%
PAZIENTI TRATTATI: UTILIZZO DEL 118 E CODICI
VARIABILE
VALORE PREDITTIVO POSITIVO
Utilizzo del 118
6.3%
CODICE ICTUS
12.1%
CODICE ICTUS confermato al triage
13.7%
TERAPIA TROMBOLITICA E PERCORSO ICTUS:
PROIEZIONI PER MIGLIORARE IL SISTEMA ORGANIZZATIVO
FATTORI CORRETTIVI
DATO RILEVATO
STIMA
PUNTUALE
Codice ICTUS
14
67
Utilizzo del 118
35
65
Utilizzo del 118 e codice ICTUS
14
125
Codice ICTUS confermato al triage
7
73
Utilizzo del 118 e codice ICTUS
confermato al triage
7
142
CONCLUSIONI
 I risultati del Progetto sottolineano il concetto generale che una buona organizzazione è l’elemento
determinante per ridurre il ritardo evitabile e per migliorare in modo significativo il percorso ictus in
Lombardia.
 Il CODICE ICTUS per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato in una buona percentuale di
tutti i Pazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura e nell’iter procedurale del 118,
che, con questa modalità, identifica e applica uno specifico codice di patologia.
 L’applicazione del CODICE ICTUS ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza
del percorso ictus e, insieme al miglioramento della cultura dell’ictus nel pubblico, ha consentito di
incrementare la percentuale di trombolisi praticate.
CONCLUSIONI
 I risultati del Progetto Regionale offrono un contributo importante per il perfezionamento e la
riproducibilità di un modello organizzativo efficiente basato su alcuni punti fermi, come l’operatività del
118 che trasporta i pazienti all’ospedale più idoneo, la diffusione e l’applicazione del CODICE ICTUS, la
puntuale operatività del contenitore intra-ospedaliero e la riorganizzazione della rete del percorso ictus.
 Le proiezioni indicano forti percentuali di miglioramento sostenute dal semplice mantenimento
dell’organizzazione prodotta nell’ambito della fase progettuale e dall’estensione ad una più ampia fascia di
popolazione.
 L’osservazione relativa alla riproducibilità delle azioni deve essere ripresa con forza per sostenere la
necessità di ripetere nella quotidianità, in modo coordinato ed omogeneo, l’operatività virtuosa
espressa dal folto gruppo di lavoro multiprofessionale, nell’ambito del Progetto.
CONCLUSIONI
 Occorre mantenere alta la motivazione negli operatori attraverso il monitoraggio continuo del percorso
ictus ed accrescere la cultura della verifica puntuale tramite sistemi capaci di garantire il controllo della
riproducibilità utilizzando specifici standard di riferimento.
 La stesura di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica della qualità delle
azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo del paziente con ictus cerebrale in fase acuta,
rappresenta una rilevante opportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio
regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto.
I RISULTATI DEL PROGETTO SUGGERISCONO LE SEGUENTI INDICAZIONI
PER MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA:

Necessità di una forte interazione tra la rete delle SU e 118

Validità del CODICE ICTUS quale strumento di efficienza dei percorsi pre ed intra-ospedaliero e
delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale

Necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta la motivazione degli operatori,
l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati

Diffusione del modello in ambito regionale
L’INTRODUZIONE DEL CODICE ICTUS HA PERMESSO DI MIGLIORARE
IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS ACUTO
TRATTATI SUL TOTALE
DEGLI ICTUS ISCHEMICI
TRATTATI SUI PAZIENTI
POTENZIALMENTE
TRATTABILI
Registro SITS-ISTR Italia
(2009)
0.9%
11.8%
Registro SITS-ISTR
Lombardia (2009)
1.4%
18.9%
Rudd et al. (Regno Unito –
2010)
1.7%
/
Progetto Ictus (novembre
2009 – aprile 2010)
4.7%
41.1%
Progetto Ictus (maggio
2010 – ottobre 2010)
5.8%
50.5%
PROGRAMMA DI SVILUPPO

Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della
Regione Lombardia

Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS

Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero

Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la
certificazione del percorso ictus

Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte

Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia
Progetto Innovativo Regionale
L’ICTUS CEREBRALE NELLA REGIONE LOMBRADIA:
SVILUPPO DEL PROCESSO DI DISEASE MANAGEMENT E DI CERTIFICAZIONE
DEL PERCORSO DELL’ICTUS ACUTO
OBIETTIVI
1.
Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della
Regione Lombardia e nell’area geografica della città di Milano
2.
Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS
3.
Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero
4.
Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la
certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero)
5.
Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte
6.
Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE