結核シラバス - 放射線科専門 MS.CHEST Inc.

download report

Transcript 結核シラバス - 放射線科専門 MS.CHEST Inc.

肺結核の画像診断
‐ABCから・・・・Zまで‐
東邦大学 放射線科
佐藤雅史
肺結核症の問題点
• 結核を診れる医師と施設の減少
• 診断の遅れと誤診が目立つ
• 7年連続し罹患率は減少 2006年度
集団感染が目立つ
結核診断の遅れと誤診
Patient’s delay & Doctor’s delay
• 発症から登録まで3ヶ月以上・・・20%以上
• 初診から登録 1ヶ月以上・・・25%
3ヵ月以上かかった・・・・7%
これらの約半数が画像診断の誤診による!
63歳 女性 咳と痰 発熱(-)
10ヶ月間近医で投薬受けている.
一度も胸部写真撮影せず.
結核の感染は飛沫と空気感染による.
飛沫感染→30%感染成立→3%発症
結核の病理と画像
• 一般細菌のように、菌体毒素により病巣が
形成されるのではなく、病巣は菌と生体との
免疫学的反応により生成される。
→そのため画像所見も病変の進展も極めて複雑となる。
• 滲出性反応:主に組織球の集蔟からなり、
乾酪壊死巣に進展する。(抗酸菌多数)
→空洞形成(穴ぼこ)・浸潤影
• 増殖性反応:類上皮細胞や多核巨細胞から
なる肉芽腫形成(抗酸菌はまれ)
→粒状陰影(つぶつぶ)
結核患者を極めて簡略化して3つに分類すると
1. 初感染結核→リンパ節腫大、胸水貯留
2.無症状検診発見群→肺尖の淡い浸潤影
3.有症状受診群(咳嗽・喀痰、発熱、寝汗、体重減少など)
→空洞伴う肺野陰影・粟粒陰影
初感染結核の画像
• リンパ節結核(小児結核)
• 胸膜炎(胸水貯留)
• 粟粒結核
これらの診断は比較的容易と思われる。
7歳 男児 ツ反強陽性
結核患者と接触歴あり
リンパ節結核
ADA 高値
胸水貯留
75歳 男性
アルツハイマー病
某病院で原因不明の
高熱で入院.閉院に
伴い紹介入院となる.
粟粒結核
胃液からガフキー3号
肺結核画像診断のABC・・
肺結核の診断は難しい?
•一般的に呼吸器疾患の画像診断は難しい!
→病気の種類が多い.
• 完璧な結核の診断は大変に難しい.
→でも排菌している感染源となるような
開放性結核の診断は決して難しくない!
ホントに結核の診断は易しいの?!
• 呼吸器専門医にとって、完璧な診断は
しばしば困難.
• 一般医にとっては容易
特に感染源となる排菌患者の診断は
非常に簡単→喀痰検査(PCR法)!
画像のポイントはたったの3つだけ!
やさしい結核の胸部画像所見
3つのポイント!!
1. 上肺野とくに肺尖部の陰影 浸潤・結節
2. 空洞性陰影(穴ぼこ)=排菌患者 !
3. 胸部CT:空洞と粒状影つぶつぶを探せ !!
1.上肺野とくに肺尖部の淡い影!
• 多くは無症状
• 検診などで偶然に発見される
• 排菌症例は少ない
肺尖部の淡い影
蕁麻疹で皮膚科に入院時の胸部単純写真
胃液からガフキー4号
63歳男性
吐血?
救急外来
2.空洞形成病変(穴ぼこ)
開放性結核診断の遅れ
• 空洞性病変の見落とし・見過ごしが結核診療の最
大の臨床的問題点である.
• 画像から結核の可能性を否定することは出来ない.
→空洞みたら喀痰検査を忘れるべからず。
• 日本の200床以上の病院で、年平均2名の開放性
結核を気付かず入院させてしまう!!
• コメディカルスタッフ含めた病院全体の意識改革.
検診で異常陰影
技師長 「Dr.Sato!この写真TB、大丈夫ですかネ?」
Dr.Sato 「Whu~~?内科外来に電話した方が良いね!」
内科で喀痰検査 ガフキー4号
28歳 女性 子供と風邪で某小児科医院受診中!!
「先生!! 子供の風邪は治っても、私はちっともよくならない!
レントゲン写真撮らなくてもいいんですか!!」
「先生!10日間も抗生剤飲んだのにちっとも良くならない! 病院に行かなくてよいの!?」
ガフキー6号
入院翌日の喀痰でガフキー10号
47歳 男性
会社の検診で胸部異常陰影指摘された. →放射線科レポート「開放性結核疑!」
コントロールされていない糖尿病患者
→内科医:DM合併肺炎疑い入院となる(3人部屋!)
80歳 女性 肺炎で入院 3週間抗生剤投与
ガフキー5号
大きな穴ぼこ!!
3カ月前から風邪が治らないので近医受診.
胸部撮影後、放射線科に紹介となる.
ガフキー8号
高齢の糖尿病患者→難治性肺炎?入院中
胃液から結核菌証明!
3.CTで穴ぼことつぶつぶを探せ
•増殖性病巣(つぶつぶ)を探せ!
•乾酪壊死巣(穴ぼこ)を見落とすな!
つぶつぶの重要性
67歳 男性
呼吸困難と微熱
内科外来受診
“Dr.Sato何でしょう?”
びまん性すりガラス陰影
→PC肺炎!
?
緊急で!
HIVと喀痰か胃液のガフキーをチェックして!
血清HIV強陽性
ガフキー2号
診断:PC肺炎と結核!
AIDS患者 見直すと単純でもつぶつぶあり!
つぶつぶを探せ!
つぶつぶにもいくつかののパターンがある.
1.粟粒陰影
2.tree-in-bud 芽吹いた樹の枝
3.小葉内小粒状陰影
4.細葉性散布性病変
1.粟粒陰影:粟粒結核
全肺野にランダム分布
2.tree-in-bud appearance
最も特異的な
抗酸菌の画像所見
“tree-in-bud” appearance
3.小葉内小粒状陰影
小葉内小粒状陰影
つぶつぶ
結核の画像所見は何でもありだけど
最も大切なことは・・・!
「穴ぼこ」と「つぶつぶ」!
ケシの実あんぱん!
結核の見逃しを防ぐには?
つぶつぶと穴ぼこを忘れずに!
見たこともない奇妙な画像
の症例と!?電話あり。
主訴:咳嗽、微熱
体重減少、糖尿病患者
患者がCT持参して来院!
喀痰検査未施行!!
舌区コンソリデーション
(滲出病巣)
大きな穴ぼこ(乾酪病巣)
喀痰:ガフキー10号
結核性肺炎(乾酪性)
気道撒布(増殖性病巣)
つぶつぶ
難しい肺結核画像診断
・・・XYZ.
• 気管支結核 軽微な画像所見・正常の時も!
• occult TB(単純写真は正常)もある!
• 下肺野の肺結核
• 先入観による誤診
• 非結核性抗酸菌症との鑑別診断
気管支結核
結核病変による気道狭窄を来し喘鳴
を主訴とすると喘息と診断されてし
まう恐れあり.肺野の結核病巣は軽
度か時にないこともある.
喘鳴あり半年前から内科外来で
喘息と診断され加療中。
咳と一緒に気管軟骨が出た!!
82歳 女性 咳
喀痰ガフキー3号
occult TB
‐CTのみで病変描出可能な症例‐
胸部単純写真正常の肺結核も
決してまれではない!!
息子が開放性結核で入院中
血痰が少量出た!
培養にて結核菌陽性
57歳 男性 検診異常陰影 無症状
つぶつぶと穴ぼこ
喀痰でガフキー3号
下肺野優位の肺結核
画像から結核を疑うのは困難 !
気管支鏡にて
左B8入口部に気管支結核
42歳 女性 人間ドック受診時
小さな穴ぼこ
糖尿病患者:微熱と咳
胃液から結核菌証明される。
先入観による結核の誤診
• 肺癌を強く疑って、喀痰抗酸菌検査の忘れ.
• 一度の喀痰検査で結核を否定してしまう.
• 臨床情報にだまされてしまう.
• 症状が比較的軽いため胸部写真を撮影しない.
77歳 女性 2ヶ月続く咳と痰
肺癌を強く疑われ放科紹介
ガフキー4号
38歳 男性 ホームレス
路上で意識不明 救急車搬送入院
呼吸不全+気胸
ガフキー10号!!
非結核性抗酸菌症との鑑別
•Mycobacterium avium
•Mycobacterium kansasii
喀痰ガフキー8号
70歳 女性 検診で胸部異常陰影 ツ反:強陽性
微熱あり 1年で4kg体重減少
その後徐々に増悪
2年後の胸部写真
6カ月抗結核剤3剤で治療後
avium陽性
非結核性抗酸菌or薬剤耐性菌疑い気管支鏡施行
HRCTからも結核と鑑別することは出来ない!
まとめ
1. 結核診療の最大の問題点は、結核患者
の減少のスピードを上まわる速さで結核
診療出来る医者が減少してしまった点に
ある.
2. 異常所見を見たら常に結核を疑う!
3. 胸部写真正常でも結核は否定できない.
4. 画像所見から結核は否定できない.
5. 常に肺野の「つぶつぶ」を探し、「空洞病
変:穴ぼこ」を落とさない!
結核の見逃しを防ぐには?
つぶつぶと穴ぼこを忘れずに!