Transcript Le bon usage des corticoïdes chez les sujets âgés

Le bon usage des corticoïdes
chez les sujets âgés
Dr Klii Rim
Service de Médecine Interne de Monastir
CEC Gériatrie : Le 10/01/13
Introduction
• La corticothérapie a révolutionné la prise en charge des
pathologies inflammatoires en 1948
• Actuellement, tjr au cœur de la pratique des internistes
• Vieillissement de la population:
espérance de vie
• Corticothérapie systémique : 1% vs 3% (âgés>70 ans)
• Les personnes âgées reçoivent en moyenne doses plus élevées
et pour des durées plus longues ( en moyenne 3ans)
• Effets indésirables: fréquents (10,3%) et coûteux
CEC Gériatrie : Le 10/01/13
• Le bon usage des corticoïdes chez les sujets
âgés : défi médico-économique
• Le prescripteur de ce traitement, doit être
conscient de son rôle central dans la
prévention de ces effets indésirables
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Problématique
 L’index thérapeutique des glucocorticoïdes est étroit
 Les effets secondaires sont majorés chez le sujet âgé:
• Polypathologie
• Polymédication
• Modifications pharmacologiques liées à l’âge
• Manque de coordination entre les différents prescripteurs
• Handicaps physiques et/ou psycho-sociaux
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Objectifs
1. Savoir prescrire une corticothérapie prolongée
chez le sujet âgé
2. Connaître et prévenir les effets secondaires de la
corticothérapie prolongée chez le sujet âgé
3. Réaliser le sevrage d’une corticothérapie chez un
sujet âgé
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Savoir prescrire une corticothérapie
prolongée chez le sujet âgé
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Savoir prescrire une corticothérapie
prolongée chez le sujet âgé
Bénéfice:
Efficacité
Risque et
tolérance
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1. Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Gérer les interactions médicamenteuses
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1. Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Gérer les interactions médicamenteuses
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Indications
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Tableau d’équivalence
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Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Gérer les interactions médicamenteuses
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Posologie
Modes d’administration
• Voie orale
• Voie intraveineuse dont les boli
• Voie intra- articulaire
• Voie trans-cutanée
• Autres
– Collyre
– Inhalation
– Corticothérapie digestive
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Posologie
Pas de posologie optimale/ Pas de codification ou règle
Mais on peut remarquer :
• Tendance à prescrire des doses initiales trop élevées
•
Tendance à maintenir des doses trop élevées trop longtemps
⇒Dose cumulée souvent trop importante
⇒Or beaucoup d’effets secondaires sont dépendants
de la dose cumulée
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Posologie
Réduire la posologie dès que possible
• Par ex, diminution de 5% /7 j dès rémission ou
contrôle de la maladie
• Réduire la posologie jusqu’à la posologie
minimale efficace
Chercher l’épargne cortisonique !!!!
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1. Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Gérer les interactions médicamenteuses
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Modalités d’administration
• Les corticoïdes oraux doivent essentiellement être
administrés en dose unique le matin
• En cas de fortes doses, on peut répartir en 2 prises :
2/3 à 8 heures et 1/3 à 16h
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1. Savoir prescrire les corticostéroïdes
a) Connaitre les indications
b) Adopter la posologie adéquate
c) Adopter le rythme d’administration optimal
d) Gérer les interactions médicamenteuses
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Interactions médicamenteuses
Interactions pharmacocinétiques
•
Inducteurs enzymatiques (rifampicine, hydantoïne, barbituriques)
métabolisme hépatique des corticoïdes
•
Salicylés, dont l’élimination est augmentée,
•
Ciclosporine dont les concentrations peuvent augmenter,
•
Isoniazide, Vitamine D dont le métabolisme peut être augmenté
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Interactions pharmacodynamiques
• Médicaments à l’origine de torsades de pointe, (hypokaliémie secondaire
à la corticothérapie ++):
– Erythromycine
iv,
Vincamine,
certains
anti-arythmiques,
digitaliques
déconseillées
• Autres thérapeutiques nécessitent des précautions d’emploi et une
surveillance accrue:
– Anticoagulants: risque accru d’’hémorragie, possibilité d’interférence
métabolique,
– Hypokaliémiants: risque accru d’hypokaliémie,
– Antidiabétiques et antihypertenseurs : efficacité peut être diminuée,
•
Vaccination par vaccin vivant atténué est déconseillée compte tenu de
l’immunosuppression.
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Connaître et prévenir les effets secondaires de
la corticothérapie prolongée chez le sujet
âgé
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Les effets indésirables
• D’autant
plus
nombreux
et
d’autant
plus
fréquents que le traitement est prolongée et à
dose importante
• Non spécifiques aux sujets âgés mais s’intègrent
dans
un
contexte
multifactoriel
avec
conséquences parfois sévères
• Pourtant bien connus, souvent négligés!
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des
Effets secondaires
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EFFETS SUR L’APPAREIL LOCOMOTEUR
L’ostéoporose cortisonique
• L’ostéoporose cortisonique est quasi constante pour une corticothérapie
au long cours > 7,5mg/j et prescrite pendant plus de 3 mois
• Touche essentiellement le rachis et les côtes
• Elle s’ajoute aux effets des carences vitaminiques et hormonales,
l’ostéopénie liée à l’âge et l’éventuelle immobilisation liée à la pathologie
nécessitant cette corticothérapie
•
72% des tassements vertébraux et 47 %
des fractures de hanche
survenant au Royaume-Uni sont attribués à la prise de corticoïdes par voie
orale
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L’ostéoporose cortisonique
• La perte osseuse est d’environ 3% / an au niveau
vertébral
• Le risque de fracture est de 15-25% à un an quel que
soit le sexe
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L’ostéonécrose aseptique
• Atteint le plus souvent les têtes fémorales mais aussi
parfois les têtes humérales ou les condyles fémoraux
• Il n’y a pas de relation entre la durée ou la posologie
de la corticothérapie et la survenue de cette
ostéonécrose !
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La myopathie cortisonique
• Indolore, de topographie rhizomélique et
symétrique
• Elle potentialise la sarcopénie du sujet âgé
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CHUTES
• Fréquentes : dans les études prospectives, le nombre de
sujets âgés ayant présenté une chute dans les 12 mois
précédents varie entre 26 et 35 %
• Favorisées
par
la
dénutrition
protéino-énergétique,
l’amyotrophie, les déficits sensoriels et par la forte prévalence
des pathologies rhumatologiques parmi les pathologies ayant
motivé l’introduction de la corticothérapie
• Graves
augmentation de la morbi-mortalité et risque
accru de perte d’autonomie
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COMPLICATIONS ENDOCRINIENNES ET
METABOLIQUES
• Ces complications peuvent être responsables d’une morbi-mortalité non
négligeable
• Une corticothérapie peut provoquer la décompensation ou la révélation
d’un diabète sous-jacent
• Une décompensation hyperosmolaire d’un diabète jusque là équilibré
peut survenir après l’introduction d’une corticothérapie
• L’arrêt de la corticothérapie entraîne souvent un retour à l’état antérieur
• Chez des sujets âgés, diabète cortico-induit dans les 2 mois,
comparativement aux témoins: RR = 2,3
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• La rétention sodée: aggravation HTA pré-existante ou
son instauration
• L’hypokaliémie
• L’obésité cushingoïde
• Des troubles des fonctions sexuelles
• L’hyperlipidémie: hyperTG
• Insuffisance surrénalienne aiguë
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Athérosclérose
Fibrillation auriculaire
• FA est augmente chez les sujets ayant été exposes
aux corticoïdes, avec un odds ratio (OR=3,75 (IC 95%
: 2,38-5,97)
• Néanmoins, seule une exposition élevée apparait
significativement
associée
à
un
risque
significativement plus élève (OR= 6,07; IC 95 % :
3,90-9,42)
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Augmentation du risque cardiovasculaire
• Multiples facteurs de risque
• Augmentation marquée du risque d’infarctus, d’accident
vasculaire cérébral (AVC) et de mortalité cardiovasculaire
(OR >2) pour doses>7,5 mg/j
• Il s’agit néanmoins d’études observationnelles et ce
risque pourrait au moins, en partie, être attribué à la
maladie inflammatoire sous-jacente
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MALADIES INFECTIEUSES
• Les corticoïdes peuvent favoriser des infections
parfois
redoutables
comme
les
infections
bactériennes de tous types, la réactivation d’une
tuberculose latente ou d’une anguillulose maligne
lors de contact possible préalable
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Troubles neuropsychiques
• Des manifestations neuropsychiques bénignes comme des insomnies ou
une excitation anormale sont fréquentes
• Plus rarement, une corticothérapie peut être à l’origine d’épisodes
psychotiques
• Une étude française rétrospective a ainsi permis de noter la survenue de
complications psychiatriques chez 16% des patients recevant une
corticothérapie
au
long
cours
pour
une
maladie
de
Horton,
essentiellement sous la forme de troubles de l’humeur, d’épisodes
dépressifs ou maniaque
• La survenue de ces événements est plus fréquente dans le premier mois
de traitement et en cas d’administration de doses élevées de corticoïdes
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AUTRES
- Les effets secondaires cutanés: fragilité de la peau, hématomes, lésions
purpuriques, l’apparition de vergetures et retard de cicatrisation
- La cataracte subcapsulaire postérieure est l’effet secondaire oculaire
le plus fréquent (RR de 3,25 à 8,39); le glaucome est rare
- Les corticoïdes augmentent les risques de formation d’ulcères gastroduodénaux lors d’un traitement par AINS
- Par contre, ils ne sont pas gastro-toxiques par eux-mêmes
- Les thromboses veineuses :(liées aussi aux maladies sous-jacentes…)
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• Les effets secondaires de la CT sont donc nombreux,
difficiles à prédire et même à diagnostiquer
• Ils peuvent survenir même à des doses dites
«substitutives»
• La question de la poursuite du traitement doit donc
être régulièrement reposée
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Prévention des effets indésirables
A- Les mesures hygiéno-diététiques
B- Les mesures médicamenteuses
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A- Les mesures hygiéno-diététiques
Régime qui doit être
– Normocalorique
– Hyperprotidique
– Pauvre en sucre rapide
– Riche en calcium
• Un régime pauvre en sel peut être bénéfique
mais souvent déconseillé chez le sujet âgé en
raison de son caractère anorexigène
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B- Les mesures médicamenteuses
Systématiques pour dose > 10mg/j
1. La Supplémentation potassique :
Elle est non systématique, fonction de la tolérance
clinique (signes musculaires: crampes) et biologique du
traitement
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2. Traitement préventif de l’ostéoporose :
• Les mesures préventives telle que la supplémentations en
calcium (1000-1500 mg/j) et en vitamine D (25-OH
vitamine
D,
800
UI/j),
voire
l’administration
de
bisphosphonates doivent donc être mises en œuvre
précocement
• DMO au début d’un traitement cortisonique
• La prescription d’une kinésithérapie motrice doit être
évoquée à titre préventif lors de l’instauration d’une
corticothérapie chez leCECsujet
âgé
Gériatrie : Le 10/01/13
Ostéoporose: Recommandations IOF/ECTS
2012
3.Traitement des chutes
Prévention primaire des chutes:
• maintien de l’autonomie
• lutte contre la dénutrition protéino-énergétique
• lutte contre la sédentarité
Prévention des complications:
• lutter contre l’ostéoporose
• prise en charge chirurgicale de la cataracte
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4.Traitement de l’HTA
L’objectif (HAS 2005) :
• 60 à 80 ans: PAS/PAD < 140/90 mmHg
• ≥80 ans: PAS<150 mmHg
sans hypotension
orthostatique
• Parfois une diminution de 20 mmHg par rapport à la PAS
initiale est déjà un résultat satisfaisant
• Après 80 ans: ne pas dépasser trois antihypertenseurs
(dont un diurétique thiazidique
(diminue les pertes urinaires de
calcium liées aux corticoïdes))
CEC Gériatrie : Le 10/01/13
Hanon O. Presse Med. 2009; 38: 614–620
5.Traitement du Diabète
• L’objectif glycémique: glycémie autour de 2 g/l en
l’absence
de
complications
menaçantes,
dans
l’évaluation des complications prévisibles d’une
corticothérapie au long cours
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6. Le Traitement anti-ulcéreux
• Non systématique
• Les Inhibiteurs de la Pompe à Protons ou anti H2 sont
indiqués en cas d’épigastralgies ou d’antécédents
d’ulcère
• En cas d’ulcère confirmé, il n’y a pas de contre-
indication de la corticothérapie, il faut traiter l’ulcère
avant
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7.Prévention contre les infections
• Rechercher un foyer infectieux latent
• Attention aux virus hépatotropes : VHB, VHC
• Attention à l’anguillulose +++ (patients venant de
zones à risque)
• Vaccination antigrippale annuelle recommandée ++
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En Pratique
• 50% : supplémentation vitaminocalcique
• 1/3 : traitement anti-ostéoporotique
• Le risque fracturaire est pourtant d’autant plus
élevé que le patient est âgé et les
prescripteurs
devraient
donc
être
particulièrement vigilants quant aux mesures
préventives de l’ostéoporose cortisonique
• À l’inverse, 2/3 ttt protecteur gastrique
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Suivi de patient
âgé sous
corticothérapie
au long cours
électrocardiogramme
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Réaliser le sevrage d’une
corticothérapie chez un sujet âgé
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Sevrage
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Sevrage
• Risque principal: l’insuffisance surrénalienne.
• L’insuffisance surrénalienne, bien que possible, reste
une complication relativement rare du sevrage de la
corticothérapie (incidence entre 0,015 et 0,1%)
• Etudes scientifiques réalisées sur le sujet sont très
rares
⇒pas de consensus, notamment en ce qui concerne
les conduites à tenir en pratique
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Quand doit-on craindre une insuffisance
surrénalienne ?
Posologie
• Doit être envisagée si posologie basse
• Posologies élevées: très rare
• La règle : 5 mg/j d’équivalent prédnisone
• En situation de stress : 7.5 voire 10 mg/j
Durée du traitement
• corticothérapie prolongée
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Manifestations de l’insuffisance
surrénalienne
Elles sont polymorphes et trompeuses
•
Asthénie, signe le plus fréquemment rencontré
•
Mais aussi
– arthralgies / myalgies
BIOLOGIE:
– anorexie
hyponatrémie
– nausées
hyperkaliémie
– troubles dépressifs
tendance à l’hypoglycémie
– hypotension orthostatique
•
Attention à ne pas confondre avec une réactivation de la maladie de
base, une dépendance aux effets psycho-stimulants des corticoïdes
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Schéma de sevrage des corticoïdes
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Evaluation de l’axe
hypothalamohypophysosurrénalien
(HHS)
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Schéma de prise en charge
- Diminution progressive doses de glucocorticoïdes
- Substitution du glucocorticoïde (prednisone 5-7,5
mg/j) par dose équivalente d’hydrocortisone :
20 mg/j, en 2-3 prises: matin (10 mg), midi, ± soir
- Suivi biologique pour dépister retour à fonction
surrénale normale dans les mois qui suivent:
–
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Une diminution progressive des
corticoïdes n’élimine pas le risque
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Cas clinique
Une femme âgée de 72ans consulte pour asthénie physique, amaigrissement
de 5 kg en un mois (60 kg pour 1,60 m), sueurs avec poussées fébriles bien
tolérées (38,5°C au cabinet).
Examen clinique sans particularité.
Bilan biologique :
•VS à 100 mm
•CRP 150 mg/l
•Hémoglobine 9 g/dl
•VGM 80 μ3
•Ferritinémie à 350 ng/ml (VN : 30 - 150)
•GB : 9000/mm3, formule normale
•Bandelette urinaire normale
•GGT 150 UI/l
Radiographie pulmonaire normale
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• BAT: Panartérite granulomateuse et gigantocelluraire segmentaire et focale
Quel est votre diagnostic ?
Quel est le traitement ?
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• L’indication corticothérapie au long cours était posée
quel serait le bilan pré-thérapeutique
A) NFS
B) Radiographie thoracique
C) CRP
D) Fonction rénale
E) Glycémie à jeun
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Réponse
• A,B,C,E
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Quel régime hygiéno-diététique, prescrivez vous
à cette patiente:
• A) Régime sans sel
• B) Régime hypocalorique
• C) Régime hyperprotidique
• D) Régime pauvre en sucre lent
• E) Régime riche en calcium
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Réponse
• C,E
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Concernant le traitement adjuvant:
A) La supplémentation vitamino-calcique est facultative
B) un IPP est systématique
C)Les
bisphosphonates
doivent
être
précocement
introduits après la DMO
D) Supplémentation potassique est systématique
E) Une vaccination antigrippale annuelle
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Réponse
• A,C,E
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Conclusion
• Les complications de la corticothérapie sont fréquentes chez les
sujets âgés et peuvent être le point de départ de décompensations
en cascade, ce qui justifie une vigilance accrue de la part des
prescripteurs
• Elle exige un suivi rapproché, la recherche de la dose minimale
efficace et la réévaluation régulière de l’indication au traitement
• Les mesures préventives officiellement recommandées sont
insuffisamment appliquées alors que des mesures qui n’ont pas
apportées de preuves scientifiques de leur efficacité sont largement
employées
CEC Gériatrie : Le 10/01/13
• Il convient donc de veiller à appliquer les mesures préventives à
cette population dans le cadre d’une prise en charge globale
• Un sevrage doit être tenté dès que l’objectif thérapeutique est
atteint ou après l’introduction d’un traitement de remplacement
efficace
• Le risque d’insuffisance surrénalienne secondaire est réel, mais
faible et ne saurait justifier le maintient d’une corticothérapie
CEC Gériatrie : Le 10/01/13
MERCI
CEC Gériatrie : Le 10/01/13