Transcript Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II

CARCINOMA MAMARIO
MIP Samuel Almeida
Hospital Ángeles del Pedregal
Ciudad de México
ESTADISTICA
• El cáncer mamario constituye cerca del 33% de
todos los canceres en mujeres, y ocupa solo el
segundo lugar en relación con el cáncer
pulmonar como causa principal de defunciones
por cáncer en genero femenino.
• No obstante, tiene la mas alta tasa de incidencia
de todos los canceres después del cáncer de piel.
Ginecología de Novak
ESTADISTICA
• El riesgo de desarrollar cáncer mamarios en
algún momento de la vida de la mujer es
aproximadamente 1 de cada 8 (12%).
• En el 2009, se estima alrededor de 192,370 casos
nuevos de cáncer de mama invasivo serán
diagnosticados en mujeres en los estados unidos.
American Cáncer Asociación
ESTADISTICA
• En adición al cáncer invasivo de mama, habrá
alrededor de 62,280 nuevos casos de carcinoma
in situ en el 2009.
• Después del incremento de la incidencia en las 2
últimas décadas, la incidencia ha disminuido un
2.2% cada año desde 1999. Uso de hormonas de
sustitución.
American Cáncer Asociación
ESTADISTICA
• El cáncer de mama es la segunda causa de
muerte en mujeres, precedida solamente por Ca.
Pulmón.
• La posibilidad que el cáncer de mama sea la
responsable de la muerte de una mujer es de 1 en
35 (alrededor del 3%)
American Cáncer Asociación
ESTADISTICA
• En el 2009 cerca de 40,610 mujeres morirán por
ca. Mama en los estados unidos
• En los últimos años ha disminuido la tasa de
mortalidad, principalmente en mujeres menores
de 50 años
• En los estados unidos existen 2.5 millones se
supervivientes de ca. mamaria
American Cáncer Asociación
ESTADISTICA
• El riesgo de padecer ca. Mama según la edad es:
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▫
▫
▫
Para los 30 años: 1 de 2 000
Para los 40 años: 1 de 233
Para los 50 años: 1 de 53
Para los 60 años: 1 de 22
Para los 70 años: 1 de 13
Para los 80 años: 1 de 9
En toda la vida: 1 de 8
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos
Glándula Mamaria
• Son glándulas reproductoras secundarias, de origen
ectodérmico, formadas a partir de glándulas
sudoríparas modificadas.
• La mama femenina esta formada principalmente por:
▫ Lóbulos (glándulas productoras de leche)
▫ Ductos (Pequeños tubos que llevan la leche de los
lóbulos al pezón)
▫ Estroma (Tejido graso y conectivo que rodea los ductos
y lóbulos, vasos sanguíneos y vasos linfáticos)
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación
Glándula Mamaria
• El tejido mamario parenquimatoso se divide en
un número de 15 a 20 lóbulo
• Cada uno de los cuales desemboca por un
sistema tubular en los llamados conductos
galactóforos que vierten a nivel del pezón
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación
Glándula Mamaria
• Los conductos tienen un epitelio cilíndrico o
cúbico con células que tienen un núcleo
redondeado y en el citoplasma contienen pocas
mitocondrias y escaso retículo endoplásmico
rugoso, externamente tienen membrana basal
con tejido conectivo y fibras elásticas.
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación
Glándula Mamaria
• Por debajo del epitelio conectivo aparecen otras
células que son las células muy epiteliales que
rodean a los alvéolos y a los conductos
pequeños.
• Contienen miofibrillas y son contráctiles con una
sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la
oxitócica que el músculo del útero.
▫ INMUNO-PEROXIDASA
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación
Glándula Mamaria
• DRENAJE LINFATICO
• Drenaje superficial
▫ Gran plexo linfático profundo al complejo areolar
del pezón,
▫ Región parenquimatosa central profunda del seno.
• Drenaje parenquimatoso profundo
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos
DRENAJE LINFATICO
• Aproximadamente un 75% de la linfa
proveniente de las mamas viaja a los ganglios
linfáticos de la axila del mismo lado
• El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la
mama del lado opuesto y finalmente hasta los
ganglios linfáticos abdominales.
DRENAJE LINFATICO
• Los nódulos axilares incluyen :
▫ Grupo inferior o pectoral
 que drena la parte profunda y transmuscular
▫ Grupo interno o subescapular
 que drena la parte interna de la glándula mamaria
▫ Grupo externo o humeral
 que drena el borde externo de la mama
DRENAJE LINFATICO
• Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al
25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien
por vía del conducto torácico o bien por vía de
los ganglios linfáticos cervicales bajos o bien
directamente en la confluencia de la subclavia
yugular.
• vía de los linfáticos intercostales: que van a
los ganglios intercostales posteriores del tórax a
la altura de la unión entre costilla y vértebra.
CARCINOMA MAMARIO
• Antecedentes familiares
• BRCA1 y BRCA2.
• Sx. Li-Fraumeni (Sarcomas
múltiples)  p53.
• Enfermedad
de
Cowden
múltiples)  10q.
y
carcinomas
(Hamartomas
FACTORES DE RIESGO
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Edad avanzada.
Enfermedad mamaria proliferativa.
Carcinoma de mama contralateral o endometrio.
Exposición a radiación.
Influencia geográfica.
Duración vida reproductiva.
Paridad.
Edad a la que se tiene el primer hijo.
Obesidad.
Estrógenos exógenos.
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición
DIAGNOSTICO
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Autoexploración
Palpación del medico
Laboratoriales
Imagenologia
Anatomopatologicos
Patología Clínica
Búsqueda de Metástasis
UTILIDAD DE ANTIGENOS
• CA 15-3 sérico: El de mayor utilidad.
• MAM-6, Antígeno mamario sérico y Antígeno
mucinoide: En espera de mayores ensayos.
• BRCA1: 7.5% (40%)
• BRCA2: 2.5% (85%)
• Análisis de receptores de esteroides: Pronostico y
tratamiento.
• Receptores de estrógeno: 50% en post-menopáusicas
▫ Se reduce si hay respuesta favorable a quimioterapia
▫ Si es negativo post-tx. pb. metástasis
Interpretación clínica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edición
UTILIDAD DE CEA.
• Aumento CEA proporcional con el aumento del
estadio y carga tumoral, con afectación ósea y
visceral
• Concentración menguante refleja remisión
• Concentración elevada o creciente P.O. refleja
recidiva en 1 a 31 meses
• Se busca en L.C.R. en Ca. Metastasico
• No es útil en etapas iniciales, pero si post-tx.
Interpretación clínica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edición
MASTOGRAFIA
• Radiólogo experimentado dx. 90%
• RMI y USG solo en mujeres con H.C. de lesiones
ocultas en mama.
INDICACIONES
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Detección o búsqueda
Valoración de cada mama con Ca. Pb. Curable c/año
Masa mamaria dudosa o cambio sospechoso
Enf. Axilar sin tumor primario evidente
Antes de cx. Plástica o de biopsia
Post-tx cirugía conservadora de mama y radiación
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición
MASTOGRAFIA
• Siempre debe de someterse a biopsia con
tumor sospechoso a pesar de los datos
mastográficos.
• Se realiza antes de biopsia para mostrar aéreas
sospechosas y mama contralateral.
• Nunca es sustitutiva de biopsia x Ca. Medular
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición
BIOPSIA
• 30% lesiones sospechosas resultan benignas
• 15% lesiones sospechosas de benignidad son
malignas.
• Aguja o abierta??
• Inmunohistoquimica. (BRCA1-2, HER-2-Neu,
Receptores estrógeno y esteroides, etc)
• RCP-T1 para recurrencia.
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición
TNM CARCINOMA MAMARIO
• TX Tumor Primario no valorable
• T0 No evidencia de tumor primario
• Tis Carcinoma in situ
▫ T1 Tumor hasta 2 cm en su diametro mayor T1a Tumor hasta 0.5
cm en su diametro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm
▫ T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm
• T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diametro mayor
• T3 Tumor >5 cm en su diametro mayor
• T4 Tumor de cualquier tamaño con extension directa a la
pared torácica o piel
▫ T4a Extension a la pared torácica (costillas, intercostales o
serrato anterior)
▫ T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélites
▫ T4c T4a + T4b
▫ T4d Cáncer inflamatorio de la mama
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Nódulos linfáticos regionales
NX Nódulos linfáticos regionales no valorables
N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados
N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales
móviles
N2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos
unos a otros o a otras estructuras
N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios
internos ipsilaterales
Metástasis Distantes
MX No presencia accesible de metástasis distantes
M0 No metástasis distantes
M1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo
ganglios supraclaviculares ipsilaterales)
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
• Generalmente los tipos de cáncer de mama se
clasifican de acuerdo a tres factores:
▫ 1) el sitio en el que se originó el carcinoma o
tumor.
▫ 2) el grado de invasión
▫ 3) la apariencia de las células vistas bajo un
microscopio.
CLASIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN
• Más frecuente en mama izquierda.
• Carcinoma in situ:
(15-30%)
 Carcinoma ductal in situ.
 Carcinoma lobulillar in situ.
• Carcinoma infiltrante:
(70-85%)
 Carcinoma ductal. (80 a 85%)




Carcinoma tubular/cribiforme. (3 a 6%)
Carcinoma coloide (mucinoso). (3 a 6%)
Carcinoma medular. (3 a 6%)
Carcinoma papilar. (3 a 6%)
 Carcinoma lobulillar (4 a 10%)
 Intraductal (80%)
 No invasor (15 a 20) 1 a 3% también tienen invasor.
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición
CARCINOMA IN SITU (2 TIPOS)
• Es un tipo de cáncer que no invade en
profundidad y se considera susceptible de ser
curado mediante una simple extirpación
tumoral.
• Está ubicado en los conductos de los lobulillos,
no se ha extendido al tejido adiposo cercano al
seno, ni a otros órganos del cuerpo. No produce
metástasis, no invade vasos sanguíneos ni
linfáticos.
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
• También llamado neoplasia lobular.
• Se origina en los lóbulos o lobulillos de la mama
(las glándulas fabricantes de leche).
• No atraviesa las paredes de éstos por lo que
generalmente no se convierte en cáncer invasivo.
• No obstante, existen casos en los que sí puede
desarrollarse y convertirse en un carcinoma
lobular invasor.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• También se le llama carcinoma intraductal.
• Es el tipo más común de cáncer no invasivo de
mama que existe, en el cual hay presencia de
células anormales en el revestimiento de un
conducto de la mama.
• En este caso las células cancerosas no se
propagan a través de las paredes hacia el tejido
adiposo del seno.
• Si no se tratan a tiempo pueden convertirse en
invasivos.
Carcinoma ductal infiltrante
• Se origina en las glándulas productoras de
leche.
• Puede extenderse hacia los canales
linfáticos o a los vasos sanguíneos del seno
y distribuirse a otras partes del cuerpo.
• Este es el tipo de tumor más común en el
cáncer de mama.
Carcinoma lobular infiltrante
• Se origina también en las glándulas
productoras de leche y puede extenderse a
otras partes del cuerpo.
• Se estima que entre 10 y 15 por ciento de
los cánceres invasivos pertenecen a esta
clasificación.
Carcinoma medular
• Se estima que es responsable del 5 por
ciento de todos los casos de cáncer de
seno.
• Las células cancerosas se encuentran
agrupadas y en los bordes del tumor
existen células del sistema inmunitario
que sirven para atacar y destruir las
células anormales, así como a otros
agentes extraños como bacterias o virus.
Carcinoma coloide o mucinoso
• Está formado por células que producen
mucosidad.
• Pertenece al tipo de cáncer ductal invasivo
y tiene un pronóstico favorable al tener
menos probabilidades de propagación que
el cáncer ductal invasivo o el lobular
invasivo.
Carcinoma tubular
• El carcinoma tubular es un tipo especial
de carcinoma ductal infiltrante.
• Existen menos probabilidades de que se
propague fuera del seno, comparado con el
cáncer ductal invasivo o el lobulillar
invasivo.
• Es el responsable del 2% de todos los
casos de cáncer de mama.
Carcinoma inflamatorio de mama
• No es muy común, -5%
• Induracion esponjosa y difusa de piel.
• Embolización tumoral de vasos linfáticos
dérmicos de la piel que cubre la masa.
• Piel enrojecida y caliente, con la apariencia
de una cáscara de naranja.
• 35% ya presentan metástasis.
• Muy mal pronostico. - Iatrogenia
ENFERMEDAD DE PAGET
• Cambios eccematosos alrededor del pezón
• 95% Ductal invasivo C/MP
• 75% In situ S/MP
• Erosión superficial del pezón (1-2 mm)
• 1% de todos los ca. De mama
• Mastectomía total modificada c/radiación
• Supervivencia a 8 años – 90%
Ca. Mama y embarazo
• Índice de recurrencia de 1:3 000 a 1:10 000
• Old school vs nuevas terapéuticas
• Mastectomía radical modificada???
• En tercer trimestre : Lumpectomia
• En puerperio: Radioterapia
Ca. Bilateral de Mama
• Aparición posterior contralateral de 5 a 8%
• Ocurre en mujeres menos res de 50 años
• Tumor invasivo lobular
• Disminuye la supervivencia después del
primero.
• No se justifica biopsia sistemática de mama
contralateral.
CARCINOMA MAMARIO
CARCINOMA MAMARIO
CARCINOMA MAMARIO
Clasificación del Cáncer de Mama basado en criterios TNM de la
American Joint Committee on Cáncer classification
Estadio
Tumor
Nódulos
0
Tis, N0, M0
IIIA
I
T0, 1, 2, N2, M0
T1, N0, M0
T3 N1, 2, M0
IIA
IIIB
T0, T1, N1, M0
T4, cualquier N, M0
T2, N0, M0
Cualquier T, N3, M0
IIB
IV
T2, N1, M0
Cualquier T, Cualquier N, M1
T3, N0, M0
Metástasis
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
• Estadio O = 99%
• Estadio 1 = 92%
• Estadio 2 a= 82%
• Estadio 2 b=65%
• Estadio 3 a= 47%
• Estadio 3 b= 44%
• Estadio 4= 14%
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
• Tratamiento Conservador de la
Mama(TCM). Ha demostrado para dar lugar a
supervivencia y a índices de recurrencia locales
equivalentes a la mastectomía radical
modificada; por lo tanto, la conservación del
pecho es la terapia referida para la etapa I y II
del cáncer de pecho. La técnica incluye la
lumpectomia, disección axilar de ganglios
linfáticos, y la radiación del pecho.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
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•
Contraindicaciones para la TCM
Contraindicaciones para la radioterapia (ej.,
irradiación previa del pecho, embarazo en curso)
Enfermedad vascular y de la colagena dependiente
de esteroides
Dimensiones del Tumor de la mama que daría lugar
a un resultado cosmético inaceptable (ej., un tumor
grande en un pecho pequeño)
Microcalcificaciones difusas, malignas en la
mamografía
Tumor mayor de 5 centímetros de diámetro
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
• Técnica de la Lumpectomia. Las incisiones
deben ser curvilíneas y paralelas al pezón. Un
margen grueso de 1 centímetro debe ser quitado.
El espécimen de la lumpectomia se da
inmediatamente al patólogo para entintar y para
una evaluación de los márgenes gruesos. El
tejido fino subcutáneo es cerrado, y la piel se
aproxima con una sutura subcuticular.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
• El seguimiento para la TCM consiste en una
examinación física cada 3-4 meses por los
primeros 3 años, cada 6 meses por los 2-3 años
próximos, después anualmente. Estudios de
SMA18 y BHC se hacen en cada visita y la
radiografía del pecho se hace anualmente. El
seguimiento intenso no se ha demostrado que
afecte la supervivencia.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
• Una mamografía postratamiento del lado
tratado se hace 6 meses después de la
terminación de la radioterapia, después cada 6
meses por los primeros 2 años, seguidos por las
mamografías anuales. La mamografía anual se
debe realizar en el pecho opuesto.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios I y II
• La Mastectomía radical modificada consiste en
una mastectomía total y disección ganglionar axilar.
En la linfadenectomia axilar de estatificación, los
niveles I e II se quitan rutinariamente. La
reconstrucción del pecho se debe ofrecer a todos los
pacientes que experimentan la mastectomía. El rol
de exámenes físicos y muestras sanguíneas son las
mismas que para la lumpectomia físicos de la sangre
son igual que para lumpectomia. La pared torácica
se debe examinar para buscar recurrencias.
Mamografías del pecho opuesto debe continuar
anualmente.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios II y III
• Cáncer de Mama Localmente Avanzado
(CMLA) consiste en el cáncer de pecho con T3
N0 (etapa IIB), IIIA, y IIIB. Todos los pacientes
de CMLA deben recibir la estatificación BHC,
SMA18, la serie ósea metastasica, y la
exploración tomográfica (TC) del pecho y del
abdomen.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios II y III
• CMLA no inflamatorio. La terapia de
Multimodal abarca la quimioterapia
neoadyuvante (ej., administrado antes de
cirugía), mastectomía radical modificada,
radioterapia a la pared del pecho, axila, y los
nodos supraclaviculares, y quimioterapia
adicional.
Opciones Quirúrgicas para el Cáncer
de Mama Estadios III
• CMLA Inflamatorio (T4d). El cáncer de
pecho inflamatorio es caracterizado por el
eritema de la piel, edema de la piel, calor, dolor,
y una masa tumoral subyacente. El tratamiento
que requiere consiste en terapia agresiva
multimodal.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
• TCM. Lumpectomia y la radioterapia adyuvante
son un alternativa a la mastectomía en el CDIS
bien localizado cuando los márgenes
microscópicos negativos pueden ser obtenidos.
• Mastectomía Total, incluyendo el retiro del
complejo areola-pezón y del tejido mamario , da
lugar a supervivencia de 98-99%. Una disección
axilar no se hace rutinariamente porque la
posibilidad de la implicación ganglionar es
solamente 1-2%.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS resumen
• Mastectomia con reposicion de la piel. Retiro de
todo el tejido mamario, el complejo pezon-areola y solo 1
cm de piel alrededor de las cicatrices que se eliminan.
Recurrencia menor al 2% en t1-t3
• Mastectomia total simple. Se extirpa todo el tejido
mamario, complejo pezon-areola y la piel, y ganglios
axilares grado 1
• Mastectomia radical de Halstead. Se extirpa todo el
tejido mamario y piel, el complejo pezon-areola,
musculos pectorales mayor y menor y glos ganglios
linfaticos 1, 2 y 3
• Mastectomia radical modificada. Conserva
pectorales, extirpa 1 y2 de ganglios axilares,
• Mastectomia radical modificada de Patey. Igual
pero se extirpa pectoral menor y se extirpa 3
Manual de Cirugia de Schwartz. Brunicardi. 8va edición