Mais que font les réseaux?
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Transcript Mais que font les réseaux?
Bureau de l’ANCRED
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Président : Michel VARROUD-VIAL (REVESDIAB)
Secrétaire général : Franck LAUREYNS (Pôle Santé du Douaisis)
Secrétaire général adjoint : Claudine JACOB (GENTIANE)
Trésorier : Catherine GILET (LOIRESTDIAB)
Trésorier adjoint : Claire SUZANNE LAMARRE (Paris Diabète)
Vice président chargé du projet APA : Régis BRESSON (Pôle santé du
Douaisis)
Vice président chargé du projet SUDD : Mario DEBELLIS (DEDICAS)
Vice président chargée des relations avec l’ASIP : Véronique DELORIEUX
(Marseille Diabète)
Vice président chargé des relations avec les organisations en diabétologie :
Pascal MONGUILLON (DIABIROISE)
Vices présidents chargés de L’ETP : Monique OLOCCO (RESDIAB 06),
Vincent COLICHE (REDIAB Côte d’Opale)
Vice président chargée du PPS : Véronique VALLES-VIDAL
(DROMARDIAB)
Mais que font les réseaux?
15 ans de réseau
Michel Varroud-Vial
Président de l’ANCRED
Vice-président de l’UNR.Santé
Plan
personnalisé
de santé
du PPS
Définition du PPS (Source: Comité
national du FIQCS –2009)
• Document écrit, proposé au médecin, négocié avec
le patient et révisé périodiquement.
• Il traduit les besoins du patient et établit le
programme des interventions des professionnels
de santé et personnels médico-sociaux nécessaires.
• Le PPS comprend
– le Plan de soins
– le Plan d’aide,
– et le cas échéant un plan d’éducation thérapeutique, qui
ne constitue cependant pas à lui seul un PPS.
Procédure PPS (ANCRED)
Identifier les écarts aux objectifs et les
difficultés rencontrées
Définir des solutions et proposer les réponses
du réseau
Rédiger les interventions du PPS
Rendez-vous avec
le médecin traitant
Révision annuelle du
PPS
Identifier les problèmes liés au diabète
et les problèmes personnels
« Diagnostic éducatif »
Discuter des possibilités de réponse
Contact avec
l’usager
Mise en
pratique du
PPS
Et évoluer vers
Perspectives pour un
le PPS
PPS pluripathologies
• Expérimenter un forfait de coordination pour
le médecin traitant autour du PPS.
• Faire valider le PPS comme standard national
pour l’échange de données dans le DMP.
• Intégrer le PPS et sa logique de planification à
la lettre de sortie des hôpitaux
Canevas pour un PPS pluripathologies, outil des regroupements
territoriaux de réseaux.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Résumé de la situation
Objectifs
Plan de soins
Plan d’aide
Plan d’éducation thérapeutique
Modalités de révision
Alimenter le PPS
Programme national
pieds 2005
GRADE
DEFINITION
PRISE EN CHARGE
0
Ni neuropathie, ni artérite,
possibilité de déformations non Examen annuel des pieds
spécifiques
1
Neuropathie (monofilament non Examen des pieds et des
chaussures à chaque consultation
perçu) sans artérite ni
Éducation des patients
déformation
référence immédiate à un
centre spécialisé en cas
de lésion
La même
2
3
Neuropathie + artérite et ou
déformation
+ Podologue tous les 3 mois
+ Si nécessaire orthèses et chaussures
adaptées
Antécédent d’amputation ou
La même
d’ulcération ayant duré plus de + Podologue tous les 2 mois
+ éducation par une équipe spécialisée
4 semaines
Guide HAS ALD 8 Juillet 2007
Organiser l’éducation
thérapeutique au
niveau régional
• Faire l’état des lieux régional de l’éducation
thérapeutique et des besoins avec les ARS
• Former les formateurs et les animateurs des
programmes structurés d’éducation
• Organiser la coordination régionale de l’éducation
thérapeutique
• Développer l’éducation thérapeutique de premier
recours
Education thérapeutique
• Ateliers infirmiers
• Consultation individuelle de diététique avec
les diététiciennes libérales
• Ateliers diététiques
• Séances activité physique adaptée
• Education en pharmacie
Programme national d’éducation à
l’activité physique adaptée dans les
maladies chroniques coordonné par
l’ANCRED
L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE
DANS LE PARCOURS
DE SOINS ET D’ÉDUCATION
Séminaire du 23 octobre 2010 au
CNOSF
Expérimentation: 10 à 15
réseaux, 1000 patients, 250
PS, cycle éducatif à l’ETP
animé par EMS, 16 séances
de 1h30 / an,
250 € par
• Former les médecins à une « éducation
de premier
patient, formation des
recours » à l’APA ainsi qu’à la proposition
de
animateurs des relais
programmes d’éducation structurés
lorsque cela
associatifs
Un programme en 3 volets
est indiqué
• Mettre en œuvre ces programmes structurés par
des éducateurs médico-sportifs dans le cadre des
réseaux de santé
• Assurer le relais à la pratique de l’activité
physique au long cours au sein des associations
sportives et du sport-santé.
Le programme SUDD: un
super PPS.
Objectifs
Evaluer l’efficience d’un suivi
– personnalisé,
– face à face,
– et de proximité
de patients diabétiques ayant un parcours de
soins complexe (« en difficultés ») par des
infirmières libérales intervenant dans le
cadre des réseaux de santé diabète.
Peuvent être inclus les patients répondant à au
moins un des critères suivants
Hospitalisation depuis moins d’un an pour accident
cardiovasculaire.
Hospitalisation depuis moins d’un an plus de 5 jours
pour diabète.
Déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% x 2) ou HTA
non contrôlée (>140/90 mmHg x 2) malgré les recours
spécialisés dont la consultation avec un diabétologue
depuis moins d’un an, et aboutissant à une demande
d’aide de la part du médecin traitant ou du diabétologue.
Présence de barrières au traitement : précarité,
particularités culturelles, addiction, isolement, difficultés
graves d’observance.
Déroulement
1. Inclusion du patient par le MT ou le diabétologue réseau
2. Consultation initiale par l’infirmière:
diagnostic de prise en charge
PPS
3. Réunion de concertation pluridisciplinaire médecins –
infirmier - diabétologue : élaboration d’un plan personnalisé de suivi
qui sera ensuite négocié avec le patient
1 an
4. Suivi personnalisé infirmier : 3
à 4 consultations face à face
5. Bilan final
Appui du réseau,
formation continue
Expérimentation
dans 15
départements: IDF,
Midi-pyrénées,
• 1120 patients diabétiques de type 2 (960-1280).
Aisne, Alpes• 450 médecins traitants, généralistesmaritimes,
ou
Loiret,
Réunion, Sarthe,
diabétologues.
Acteurs du programme
• 180 infirmières libérales formées (160-200): suivi
de 8 patient en moyenne par infirmière
• 1 à 2 attachés de recherche dans chaque réseau:
coordination et appui aux infirmières libérales
• Environnement médico-social du réseau.
Monsieur T
• est un chauffeur routier longue distance de 56 ans , il a un diabète
connu depuis 2 ans, poids 92 kg pour 1,75 m (IMC 30 kg/m2)
• Il est marié (ses enfants ont quitté la maison)
• Traitement
– Metformine® 2 g/jour
– Bi-preterax ® 1 c/jour
– Amlor 10 ® 1 matin et soir
• HbA1c: 7.1% - PA 180/90 mmHg – LDL cholestérol 1,70 g/l – Fume
30 cigarettes/jour, mange au restaurant (routier, sandwichs) tous les
jours. Notion de protéinurie 1 g/litre. Le FO est normal.
• Il a consulté récemment un cardiologue à la demande de son
médecin traitant (épreuve d’effort négative)
Questions
• Quels est ou sont ses risques prioritaires ?
• Quelles interventions proposer dans le cadre du PPS ?
Conseiller et
aider le patient
•
Quels est ou sont ses risques médicaux prioritaires ?
–
•
Réponses possibles
Renforcer le
suivi médical
Risque cardio-vasculaire très élevé+++ (observance?)
Quelles interventions proposer dans le cadre du PPS ?
1.
Évaluer la motivation et les connaissances et les souhaits du
patient: entretien motivationnel lors du bilan de situation
2. Renforcer le traitement médicamenteux de prévention CV: statine
3. Conseiller une automesure tensionnelle avec prescription d’une
DSI et d’un surveillance clinique infirmière hebdomadaire pour
traitement chronique à domicile AIS 4… Donner un objectif de
PA.
4. Adresser à une diététicienne ou un cours de groupe centré sur la
diététique (comment manger au restaurant?).
5. Arrêt du tabac: conseil minimal, consultation de tabacologie selon
les ressources
locales.
Renforcer
le
Proposer une
suivi infirmier
éducation
Chafika
54 ans, d’origine Kabyle, diabétique de type 2, divorcée, vit seule dans une cité
HLM. Malgré un traitement oral maximal l’HbA1c = 10,5 % - IMC = 32 Kg/m² - TA
= 155/90. Elle n’a pas de complication mais ne ressent pas le monofilament au
niveau des pieds.
Avec de longs trajets tous les jours, elle est femme de ménage et est en arrêt maladie
à cause d’une douleur dans l’épaule droite. Elle a une relation conflictuelle avec un
collègue.
Elle a 3 enfants adultes, qu’elle voit régulièrement ainsi que ses petits-enfants dont
elle assure la garde le mercredi. Elle se sent seule pour gérer sa maladie, d’autant
plus que ses enfants ne reconnaissent pas leur mère comme malade. Elle considère
que sa famille proche est un obstacle pour gérer sa maladie.
Elle n’a aucune activité culturelle et ne sait ni lire, ni écrire.Elle ne peut compter sur
aucune aide matérielle et la possibilité d’un hébergement en cas d’expulsion.
Elle a développé des représentations de sa maladie sur un mode intuitif. Elle n’a pas
une pensée faisant appel à l’abstraction. Elle est en permanence dans l’émotionnel.
Elle dit: « je ne veux pas d’insuline comme ma mère, à qui on a coupé les jambes ! »
« La Mangue c’est gras! ».
Un PPS pour Chafika
1. Invitation de sa famille à participer aux consultations
2. Proposer la participation à une association culturelle
de quartier.
3. Entretien face à face pour faire un bilan des besoins
en éducation et réaliser un DSI.
4. Prescription d’une injection d’insuline lente le soir.
5. Prescription d’une séance hebdomadaire de
surveillance clinique infirmière pendant 3 mois.
6. Proposer la participation à 1 à 2 cours de groupe sur
la diététique et le traitement du diabète.
Conclusions
1. Les réseaux ne doivent servir aux patients et
aux professionnels de santé que lorsqu’ils
sont indispensables pour assurer la qualité, la
continuité et la coordination des soins .
2. Il n’y pas d’adhérent d’un réseau sans Plan
Personnalisé de Santé
3. Travailler en réseau c’est proposer et réaliser
un suivi médical, éducatif et social pour
répondre aux difficultés identifiées
Back Up
Progression des réseaux diabète
1999
70000
Création de
60000
l’ANCRED
50000
2001 Premiers
réseaux Soubie
FAQS
V
DNDR
61121
45524
40000
30000
24120
20000
17688
10000
0
FIQCS
2324
913
2192
1783
4598
3719
7675
8860
14622
18720
Début 11/2002 01/2003 07/2004 55 03/2005 60 06/2006 66 06/2008 72
2002
27 réseaux 35 réseaux réseaux
réseaux
réseaux
réseaux
31 réseaux
77 réseaux de santé diabète dans 79 départements
coordonnés par une association nationale: ANCRED
Les 14622 professionnels adhérents
à 60 réseaux – novembre 2006
dietéticiennes Dentistes Autres
2%
4%
1%
LAM
1%
Phamaciens
12%
MG
36%
Podologues
14%
Spécialistes
8%
Infirmières
22%
Suivi ENTRED – ECODIA 2 REVESDIAB
ENTRED IDF 2003 ECODIA 2005 REVEDIAB 2005
FO
59
100
80
Dentiste
13
70
73
3 HbA1c
77 Créatinine
40
33
EAL
95
66
60 46
21
84
90
39
20
77
58
0
25
Microalb
34
51
58
39
60
60
60
Cardiologue
89
Monofilament
Comparaison suivi DIABAIX (n =
414) versus témoins (n = 414)
Dentiste
1 ECG
1 FO
Témoins
DIABAIX
1 microalbuminurie
1 bilan lipidique
3 HbA1c/an
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Prat Organ Soins 2007;38:111-117
Proportion de patients ayant une HbA1c <8%
- ENTRED 2003 - Réseaux
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
REVEDIAB
DIABAIX
DIAPASON 24
RESDIAB 06
GENTIANE
VICHY
Réseaux et ENTRED 2003: données déclaratives
Interventions en cas de diabète
déséquilibré – REVESDIAB
2002
Consultation d’un diabétologue
Insuline en ambulatoire
ECODIA
45
2 13%
19
pour tous
2003
2005
49
56
21
16
Diététicienne
17
34
35
Hôpital de jour ou hospitalisation
12
10
8
Consultation infirmière
10
11
6
Éducation de groupe en ambulatoire
5
15
11
Aucune intervention
45
24
20
Revue Prat MG 2006, 20: 122 –124
Prescriptions en cas de
cardiopathie ischémique–REVESDIAB
2002
2003
2005
Anti agrégant
77
81
94
Bêta boquant ou verapamil
64
72
60
IEC ou sartan
59
81
82
Statine
56
65
83
Les 4 médicaments associés
26
41
47
Revue Prat MG 2006, 20: 122 –124
Coûts moyens annuels par patient
DIABAIX 2003 (n 414) 3514 en 2005
Témoins (n 414) 3270 € en 2005
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Soins ambulatoires
Soins hospitaliers
Totaux
ENTRED 2007-2010 10% des patients
concentrent 50% des coûts
Courbe de concentration
part cumulée des remboursements
100%
80%
60%
50%
50%
40%
33%
20%
0%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Part des personnes traitées pour diabète (percentiles)
90
100
Quelles interventions sont les plus
efficaces pour améliorer le contrôle
glycémique?
Planification et
aide au parcours
de soins
Modification
organisationnelle ou
ajout d’une autre
personne à l’équipe
des soins primaires
Suivi du patient par une équipe ou
une personne en plus du médecin
habituel avec possibilité d’adapter
les doses de médicaments
JAMA 2006;296:427-40
Au Royaume-Uni la « Splint study »
• Patients diabétiques de type 2 avec HTA et dyslipidémie
randomisés soit pour un suivi face à face par infirmières
spécialisées soit pour le suivi habituel pendant un an.
• Possibilité d’adapter les doses de médicaments par les
infirmières.
• Résultats:
- Amélioration du contrôle lipidique (p 0,0004) et de l’HTA
- Réduction de la mortalité totale OR 0,55 (0,32-0,92)
- Coût-efficacité favorable de l’intervention
Diabetes Care 2003;26:2250–2255
Diabetes Care 2005;28:40–46,
Le PPS peut comprendre
plusieurs types d’interventions
1. Renforcer le suivi médical
2. Renforcer le suivi infirmier (DSI, AIS 4)
3. Conseiller et aider le patient à travers la
relation médecin-patient
4. Proposer une offre d’éducation
5. Référer à d’autres spécialistes
6. Référer à des structures de lutte contre les
les exclusions et les addictions
Sélection des interventions du PPS
• Il faut identifier une ou deux interventions prioritaires
– touchant à une question importante pour la santé du patient
– et où le changement paraît possible sans trop de coûts pour
lui
• Le renforcement du traitement médical peut faire
partie du PPS, mais avec toujours en miroir une
éducation et un suivi visant à améliorer l’observance,
évaluer les résultats, identifier les barrières et en tirer
des conclusions
• Des contacts infirmiers rapprochés (téléphoniques, DI
et AIS4…) peuvent être intégrés au PPS.
Une planification dans le temps
Date
Pathologie
Problème
Objectif
Action/méthode
Intervenant
Date de
réévaluation
1/6/09
Diabète
HbA1c
7,9%
7%
Augmenter
la
Metformine
MG ED
1/9/09
1/6/09
Diabète
Difficulté
à prendre
le
traitement
Prendre la
Identifier
metformine les
du soir
difficultés
Inf LM
1/9/09
2/7/09
Asthme
Crises
d’effort
Continuer
la prise de
B2 préeffort
Pneumo
1/7/2010
Prescription
Commenta
ires
Honoraires
• Médecins traitants: 90 €/patient
• Infirmières: 150 €/patient
– Indemnisation formation 150 €/jour + microordinateur et abonnement internet 2 ans
• Réseau: 243,50 par patient inclus
Versement de 50% à la réception du plan
personnalisé de suivi et de 50% à la visite
finale
Transferts d’activité, d’actes et
réorganisation d’interventions
Intervention des infirmières en appui au Médecin Traitant:
écoute, DSI, propositions, entretien motivationnel
Conseil des patients pour le suivi et la prise en charge (« ETP
de premier recours »)
« Prescription » et gestion des auto-mesures glycémique ou
de la PA
Adaptation des doses et gestion des effets secondaires de
médicaments hypoglycémiants et anti-hypertenseurs selon
des protocoles prédéterminés avec les médecins.
Référence des patients aux structures d’éducation
ambulatoire de groupe ou individuelles au sein du réseau ou
dans son environnement,
Envoi à un podologue en cas de risque élevé de lésion des
pieds.
Aux USA le suivi par infirmières réduit les
hospitalisations des DT2 et améliore l’HbA1c
• Comparaison du suivi avant/après de 331
diabétiques, pour 99% latino ou afro-américains.
patients
• Intervention : Suivi par infirmières en face à face, avec
possibilité de prescrire et d’adapter les doses de
médicaments selon des protocoles préétablis.
• Contact possible en permanence et réunion hebdomadaire
avec un diabétologue.
• Critères de jugement : Recours à l’hospitalisation et aux
urgences, HbA1c, bilan lipidique.
Diabetes Care 30:224–227, 2007
Suivi infirmier des DT2: résultats à 1 an
0
-10
-20
-30
P <0,001
P <0,002
-40
-50
P <0,04
Résultats confirmés par 15 études
rapportant un bénéfice sur le contrôle
P <0,001
glycémique et des FR CV, dont la
Splint Study Réseaux Diabète 2003;17:4-9
-60
-70
-80
-90
-100
P <0,001
Hospitalisation
Coût
hospitalisation
HbA1c >7%
LDL >1,30 g/l
Comparaison avec année précédente
Arch Intern Med 2003;163:2775-83
En France l’expérimentation ASALEE
Conclut sur un échantillon de 830 patients à
l’efficacité et à l’efficience de la coopération
médecins/infirmières pour le suivi des patients
diabétiques de type 2:
• Baisse de l’HbA1c
• Amélioration du suivi
• Absence d’augmentation des coûts
IRDES Décembre 2008 n° 1733