Transcript Insulinoterapia, como y cuando hacerlo. Dr. Pablo Lora

INSULINOTERAPIA
CUÁNDO Y COMO?
PABLO LORA ARRIETA
Medicina Interna – Gerencia en salud
Universidad de Cartagena
 No tengo conflicto de intereses
TEMARIO
 GENERALIDADES
 INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES
AMBULATORIOS
 INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON
DESCOMPENSACIÓN AGUDA
 INSULINOTERAPIA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
CELULA BETA
Cuestión de vida o muerte?
Apoptosis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM2
Glucemia al azar ≥200 mgr/dl
Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o
pérdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas)
≥126 mgr/dl.
Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la carga oral
con 75 grs. de glucosa (PTG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
N: 5.7–6.4%
EL CONTROL GLICEMICO REDUCE LAS COMPLICACIONES
MICROVASCULARES CON mínima incidencia en MACROVASCULARES
Reduccion % del riesgo relativo
correspondiente a una reduccion de la
HbA1c 0,9% en 10 años
30
25
20
15
10
5
0
N: 3.867
UKPDS. Terapia intensiva con
INSULINA o SULFONILUREAS
(Glibenc, Clorprop, Glipizide)
HbA1c <6.5%
35%
25%
16%
n.s
12%
10%
P:0,029
n.s
Cualquier
complicación
relacionada
con la
diabetes
Muerte
relacionada
con la
diabetes
6%
P:0,0099
n.s
n.s
Todas las
causas de
mortalidad
ACV
Enfermedad
microvascular
IAM
E. Arterial
Periférica(amputación
o muerte
•Retinopatia: 11%(p=o,015)
•Albuminuria: 33%(p=0,000054)
n.s
+11%
HTA
OBESIDAD
IECA, ARAII, D.TZD, D.
de ASA,ACC,BB
HIPERLIPIDEMIA
DIETA, EJERCICIO,
ORLISTAT,
FLUOXETINA,
CX BARIATRICA
ESTATINAS,
FIBRATOS,
EZETEMIBA, NIACINA
TABAQUISMO
SUSTITUTO
NICOTINA,
BUPROPIÓN
ANTIAGREGANTE
ASA, CLOPIDOGREL,
PLASUGREL
Terapia con insulina
Monoterapia y combinaciones de ADOs
Cambios del estilo de vida
Manejo individualizado, multifactorial e
“Integrado en programa prevención riesgo CV”
CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR- METAS
Objetivo de control
HbA1c (%)
<7
Glucemia basal y prepandial *
70- 130
Glucemia postprandial
ADA(<180)
Colesterol total (mg/dl)
<185
LDL (mg/dl)
<100
HDL (mg/dl)
>40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl)
<150
Microalbuminuria
<30 mg/24h
Presión arterial (mmHg)
<140/ 90
Peso (IMC=Kg/m2)
IMC<25
Cintura (cm)
<90 H; <80 H
Consumo de tabaco
No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinara entre 60-120 minutos tras la
ingesta
ACCIONES TERAPÉUTICAS
Corrección de la fisiopatología de la diabetes tipo 2
Páncreas
Inhibidores de α
glucosidasas
INSULINA
SECRETAGOGOS
SULFONILUREAS
Glinidas
Efecto incretina:
(Análogos GLP1, Inh DPP 4)
HIPERGLICEMIA
Graso
TIAZOLIDINDIONA
Músculo
Hígado
–
+
METFORMINA
Cambios del estilo de vida
VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA
 Medicamento más antiguo, con mayor experiencia
clínica
 El más efectivo en la disminución de la glucemia
 Puede disminuir cualquier nivel elevado HbA1c
 Sin dosis máximas de insulina
 Efectos benéficos en Riesgo CV : triglicéridos y C – HDL
 La insulina mejora la función endotelial, los
marcadores inflamatorios y los factores trombóticos
ATRIBUTOS DE LA INSULINA
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
TIPOS DE INSULINA BASAL DISPONIBLES
Acción intermedia
(NPH)
Análogos de acción
prolongada (glargina,
detemir)
1-3 hora(s)
1.5-3 horas
Pico
5-8 horas
No hay pico con
glargina; con detemir el
pico es dosis
dependiente
Duración
Hasta 18 horas
9-24 horas (detemir)
20-24 horas (glargina)
Inicio
Levemir® ,Lantus
Insulina degludec ( Tresiba )
No hay pico…duración 25 h
VENTAJAS DE ANÁLOGOS DE INSULINA
BASAL SOBRE INSULINA HUMANA BASAL
Perfil de acción más fisiológico
Menor variabilidad
Reducen el riesgo de hipoglucemia
Menor ganancia de peso
TIPOS INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA DISPONIBLES
(ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA)
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.
Los ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA REDUCEN
EL RIESGO DE HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA TARDÍA
Comida
80
Valores post-prandiales normales
Insulina
subcutánea
insulina humana regular (RHI)
Insulina libre en plasma
(µU/mL)
Insulina lispro,
aspart,, glulisina
Mejor control de
la GPP
60
Menor riesgo de hipoglicemia
post-prandial tardía
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)
PPBG=glicemia post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
“Ambos, pacientes y médicos, necesitamos
reconocer que el tratamiento de la diabetes
tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que
generalmente comienza con modificaciones en
el estilo de vida y termina en tratamiento con
insulina, bien sea sola o en combinación con
fármacos orales”
Charles M. Clark, Jr., MD
Diabetes Care, 1999
Terapia con insulina
Indicaciones de insulinización
1. Diabetes mellitus tipo 1
2. Diabetes mellitus tipo 2:
Fracaso con antidiabéticos orales (HbA1c >7%) a pesar de
combinación a dosis plenas
Descompensaciones hiperglucémicas agudas
Situaciones especiales y Enfermedades intercurrentes:
(sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, hiperglicemia
de estrés, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda, terapia
con corticosteroides VO o IV)
Embarazo
Cetonuria intensa o pérdida de peso, no explicable
por dieta hipocalórica
Recién diagnosticados cuando HbA1c >9%
INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES
AMBULATORIOS
Terapia antihiperglicemica en DM2- Recomendaciones
RANGO OBJETIVO:
PRE-70-130 mg/dl
POST < 180
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
ESTRATEGIA BASAL/BASAL PLUS-BOLOS PARA LA DM2
INTENSIFICACIÓN GRADUAL DEL TRATAMIENTO PARA LA
CONTINUIDAD EN EL CONTROL
FBG GAatentarget
la meta
HbA1c
HbA
above de la
1c arriba
target meta
GA EN O arriba de
la meta. HbA1c arriba
de la meta
GA arriba de la
meta
Basal bolos
Basal + tres
prandiales
Basal Plus
Adicione insulina prandial con la
comida principal
Basal
Adicione insulina basal y titule
Monoterapia y combinaciones de ADOs
Cambios del estilo de vida
Deterioro progresivo de la función de la célula 
Adaptado de Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:257−64.
ADO=Antidiabético oral
INICIO Y AJUSTE INSULÍNICO DM2
LA ADA/EASD RECOMIENDAN LA ADICIÓN ESCALONADA DE INSULINA PRANDIAL PARA INTENSIFICAR
EL ESQUEMA DE INSULINA BASAL
Comenzar con insulina intermedia(NPH) por la noche o análogo basal por la mañana
o al acostarse. Dosis 10UI ó 0,2UI/Kg/Dia
Medir GCA(Glucemia Capilar) , aumentar dosis de
insulina 2UI cada 3 dias hasta que GC <130 mg/dl,
si GC >180 mg/dl aumentar 4 UI cada 3 dias
Si hipoglucemia o GC en ayunas
<70 mg/dl, reducir la dosis
nocturna en > 4 Ul o 10% si la dosis
es >60 UI
Continuar con el mismo
tratamiento medir HbA1c
cada 3 meses
RANGO
OBJETIVO:
70-130 mg/dl
HbA1c > 7% después
de 2-3 meses
Si niveles de glicemia en ayunas están dentro rango objetivo, pero la
HbA1c es 7%, verificar la glicemias prepandiales(OBJETIVO< 130 )
Intensificar la insulina si la
HbA1c aún es ≥7%
La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina
prandial para intensificar el esquema de insulina basal
Si los niveles de glicemia en ayunas (GCA) están dentro del rango objetivo, pero la
HbA1c es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño
agregar
Si la glicemia pre-almuerzo o
está fuera del rango...
Agregar una insulina de acción
corta o rápida en el desayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si la glicemia pre-cena
está fuera del rango...
Agregar NPH al desayuno o una
insulina de acción corta o rápida
en el almuerzo
o
Si la glicemia pre-sueño
está fuera del rango...
Agregar una insulina de acción
corta o rápida en la cena
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON
DESCOMPENSACIÓN AGUDA
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGUCEMICOCETOACIDOSIS DIABÉTICA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA
(CAD) Y DE SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH)
CAD
VARIABLE
SHH
Leve
Moderada
Severa
Glucemia (mg/dL)
>600
>250
>250
>250
pH
>7.30
7.25 - 7.30
7.0 - 7.24
<7.00
Bicarbonato (mEq/L)
>15
15 - 18
10 - 14.9
<10
Cetonuria
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
Cetonemia
Baja
Positiva
Positiva
Postiva
Osmolaridad sérica
(mOsm/Kg)
>320
Variable
Variable
Variable
Variable
>10
>12
>12
Estupor/coma
Alerta
Somnolencia
Estupor/coma
Anion gap
Estado mental
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)
LIQUIDOS IV
INSULINA
POTASIO
BICARBONATO
OBJETIVOS
Disminuir los niveles de glucagón plasmático
Disminuir la producción hepática de cetonas
Inhibir el flujo de ácidos grasos y aminoácidos del tejido adiposo
y músculo esquelético, respectivamente, al hígado
AUMENTAR LA CAPTACIÓN Y USO DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS
ADA 2009
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)
LIQUIDOS IV- REH.
INSULINA
POTASIO
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
BICARBONATO
INSULINOTERAPIA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
MANEJO HOSPITALIZADOS
REPERCUSIONES DE LA HIPERGLUCEMIA EN PTE HOSPITALIZADO
 Disfunción endotelial
 Activación mecanismo inflamatorios
 Incremento del riesgo de trombosis
 Incremento del territorio isquémico en el IAM
 Reducción del flujo coronario colateral
 Incremento del daño residual tras isquemia cerebral
 Deterioro de la función inmune asociado a
hiperglucemia
MANEJO HOSPITALIZADOS
RECOMENDACIONES DE ADA/EASD
 La hiperglucemia intrahospitalaria: glucemia persistente >
140 mg / dl
RECOMENDACIONES
DE ADA/EASD
 Diabetes prehospitalaria :A1C> 6.5% en pacientes no
diagnosticados
 No existe seguridad y eficacia de los fármacos orales y las
terapias no insulínicas inyectables
 El uso exclusivo de esquema móvil está totalmente
desaconsejado en pacientes hospitalizados
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
CONTROL GLUCEMICO EN HOSPITALIZADOS
RECOMENDACIONES DE ADA/EASD
Pacientes en estado crítico:
•En UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la
hiperglucemia persistente (≥ 180 mg / dl)
•Objetivo: 140-180mg/dl
•Los objetivos de glucosa más bajos(120-140) pueden ser apropiados
en pacientes seleccionados
SE PREFIERE INSULINA IV
CONCENTRACIÓN:
0,1 Ul/cc : 50 Ul en 500 cc SSN
0,5 Ul/cc : 50 Ul en 100 cc SSN
1UI/cc : 100UI en 100cc
RITMO DE PERFUSIÓN: 0.02 Ul/ kg/ hora (140 – 180 mg/dL )
Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association
MANEJO HOSPITALIZADOS
RECOMENDACIONES DE ADA/EASD
 Pacientes hospitalizados menos graves:
 Objetivos glicemias preprandiales :<140 mg / dl
 Glicemias al azar <180 mg / dl
 Para evitar la hipoglucemia:
 Reevaluar el régimen de insulina si glicemias< 100
mg / dL
 Modificación: si glicemias <70 mg / dl
Se recomienda un régimen de insulina más fisiológico
incluyendo basal, prandial e insulina correccional
MANEJO DIABETES EN SALA MÉDICA NO CRÍTICA
Dosis de insulina
•
0.3 U/Kg/ día en pacientes con edad avanzada, IRC ó desnutrición.
•
0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dL.
•
0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dL.
BASAL
PRANDIAL
CORRECIÓN
•Glargina cada 24 h.
50% de la dosis diaria total • Detemir cada 12-24 h.
• NPH cada 12 horas.
• Glulisina
• Aspart
1 – 4 U por cada 50 mg/ dl de • Lispro
• Regular
glucemia (>150 mg/dl).
• Usar mismo tipo de
Según sensibilidad a
insulina para prandial y
insulina estimada, dosis
correción.
total insulina.
50% de la dosis diaria total
dividida en 3 partes iguales
En ptes insulinizado previamente valorar si sigue esquema previo
•Ajustar insulina basal cada 2-3 días, 20% si está fuera de metas
•Ajustar insulina prandial/corrección cada 1-2 días,1-2U/dosis
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
GRACIAS